孫國權

杭州市紅十字會醫(yī)院婦產(chǎn)科 杭州 310003

單純性輸卵管扭轉是婦產(chǎn)科急癥之一，臨床較為少見。正常輸卵管活動度大，若以其自身為軸心發(fā)生扭轉（不包含卵巢扭轉），可引起急性下腹痛，發(fā)病率為1/150萬[1]。因其臨床表現(xiàn)無特異性，實驗室檢查及影像學檢查鑒別率不高，因此術前診斷率低僅為15.8%[2]。輸卵管扭轉發(fā)生于妊娠期更為少見，臨床易被忽略而漏診誤診危及孕婦生命。我院2004年1月—2012年12月收治妊娠期輸卵管扭轉患者共10例，均經(jīng)手術治療及病理確診，病例分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 妊娠期不明原因突發(fā)下腹痛患者10例，年齡 18～30歲，平均（26.68±2.15）歲，孕周 10～14周，平均（11.54±2.08）周，病程 3～10h，平均（4.56±1.45）h。其中2例患者既往有剖宮產(chǎn)手術史，其余8例均無腹部手術史，均否認附件囊腫病史。臨床表現(xiàn)：突發(fā)下腹痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴有惡心嘔吐1例，無發(fā)熱。腹部查體：患側腹部壓痛、反跳痛陽性，均無明顯肌緊張；婦科檢查：患側附件區(qū)增厚，壓痛明顯，4例患者可明顯觸及附件區(qū)包塊，張力大。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞9.0～12.0×109/L，中性粒細胞72.2%～90.5%，C反應蛋白6.0～10.2mg/L；彩超提示10例患側附件囊性包塊或囊實性包塊，胎兒符合孕周大小，可見胎心搏動。入院診斷：早期妊娠，腹痛待查：附件囊腫扭轉可能。

1.2 診斷標準[3]①一側下腹疼痛，初為間歇性，后轉為持續(xù)性，逐漸加劇，也可開始即呈持續(xù)性，可伴惡心嘔吐、低熱等。②一側下腹壓痛，伴或不伴局限性反跳痛，一側附件區(qū)壓痛，伴或不伴囊腫。③彩色多普勒超聲檢查示附件區(qū)低回聲，局部血流阻抗值明顯增高或無血流信號；CT、磁共振成像主要表現(xiàn)為輸卵管壁增厚，輸卵管積血。④血白細胞及中性粒細胞比例無明顯改變或輕度升高。

2 治療與結果

10例患者均要求繼續(xù)妊娠，因存在剖腹探查指征[4]，故均于硬膜外麻醉下行剖腹探查術。術中發(fā)現(xiàn)輸卵管以峽部為基底扭轉360～720度，單純性扭轉2例，伴輸卵管積水3例，輸卵管系膜囊腫5例，表面暗紫色，輸卵管出血壞死5例。其中輕度扭轉1例，予行復位；另9例懷疑有壞死，充分考慮術時、術后對胎兒的影響，行輸卵管切除術。均未引起廣泛性腹膜炎。術后均予黃體酮肌注保胎，均隨訪至妊娠結束。10例均正常妊娠至足月，其中6例平產(chǎn)分娩，4例剖宮產(chǎn)分娩，出生新生兒各項生理指標均正常。

3 討 論

3.1 輸卵管扭轉的病因 ①妊娠，妊娠期隨子宮增大，輸卵管、卵巢位置隨之升高，進而加大輸卵管與宮底距離，使其曲度變直；體內激素改變使輸卵管肌細胞肥大，血供增加以及組織水腫引起輸卵管增粗延長，以傘端更為明顯，加大了輸卵管扭轉的幾率[5]。②先天因素，如輸卵管過長、走形迂曲呈螺旋形，輸卵管遠端系膜發(fā)育不全或過度游離，單角子宮，兩側不對稱，可為扭轉誘因。③后天因素，輸卵管、卵巢疾病，如輸卵管積水、積血、輸卵管系膜囊腫及卵巢冠囊腫；應用Pomeroy術式（輸卵管雙折結扎切除）行絕育術，游離的輸卵管遠側端易發(fā)生扭轉；自主神經(jīng)功能紊亂導致輸卵管蠕動異常[6]。④外在因素，如體位急劇改變、突然旋轉及猛烈翻身等；經(jīng)前期及排卵期盆腔充血；藥物所致輸卵管痙攣。報道稱多囊卵巢綜合征也可能是單純性輸卵管扭轉的病因，尚需大量病例進一步證實[7]。輸卵管扭轉的病因較多，較為復雜，在其他誘因存在的基礎上，妊娠可進一步加大輸卵管扭轉發(fā)生的概率。

3.2 發(fā)病部位及機制 輸卵管扭轉發(fā)生部位多見于峽部，與其解剖特點密切相關。輸卵管峽部最細，壺腹部較粗較長，黏膜皺襞多，輸卵管炎癥導致傘端閉鎖，則易發(fā)生積水，而積水或輸卵管自身系膜囊腫的形成，可使輸卵管遠端重量增加，在受到外力作用及輸卵管蠕動時就會以峽部為軸發(fā)生扭轉[8]。輸卵管扭轉后血供阻斷，靜脈及淋巴循壞障礙，但動脈灌流持續(xù)而引起輸卵管水腫、增粗。若此時扭轉復位，則輸卵管血液灌流可迅速恢復而不影響其功能。若扭轉持續(xù)不能緩解，則可進一步形成血栓，先靜脈后動脈，最終輸卵管發(fā)生壞死、壞疽，進一步可發(fā)展成腹膜炎。

3.3 輸卵管扭轉的處理 妊娠合并輸卵管扭轉與單純輸卵管扭轉病因、發(fā)病機制及處置原則基本一致，即一旦確診，盡早手術治療。但妊娠期的處理難度更大于單純的輸卵管扭轉，因輸卵管扭轉若不及時治療易導致腹膜炎的發(fā)生和輸卵管不可逆損害，嚴重危害孕婦生命安全及保胎的可能性。因此，應于扭轉早期及時復位，恢復輸卵管血液供應，保留輸卵管，盡可能減少對妊娠的影響，如懷疑有壞死則以手術切除為宜[9]。本組10例患者系孕10～14周孕婦，均有保胎要求，1例因輕度扭轉行復位，另9例懷疑有壞死，均于持續(xù)硬膜外麻醉下行輸卵管切除術，因手術及時，均未引起廣泛性腹膜炎。術后經(jīng)隨訪，10例患者均于孕足月后分娩，新生兒各項生理指標均無異常。因此妊娠合并輸卵管扭轉，一旦發(fā)現(xiàn)積極處理，預后良好，且早期治療對于輸卵管的保留及妊娠的繼續(xù)具有極其重要的作用。

［1］ Hansen OH.Isolated torsion of the Fallopian tube［J］.Acta ObstetGynecol Scand，1970，49（1）：3-6.

［2］胡萍，張梅.輸卵管積水扭轉19例分析［J］.中國誤診學雜志，2004，4（3）：448-449.

［3］黃曉燕，趙小峰，劉志成，等.青春期輸卵管扭轉二例分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（4）：242.

［4］閆西紅，王海波，周愛玲，等.輸卵管扭轉16例臨床分析［J］.白求恩軍醫(yī)學院學報，2010，8（3）：199-200.

［5］楊小燕.妊娠并發(fā)輸卵管扭轉［J］.臨床誤診誤治，2003，16（3）：182.

［6］崔麗俠.卵巢輸卵管扭轉3例報告［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1986，21（3）：175.

［7］ Tay J，Parker H，Dhange P，et al．Isolated torsion of the fallopian tube in a patientwith polycystic ovarian syndrome[PCOS]．Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2010，150（2）：218－219．

［8］郭習娟，孫立濤.單純性輸卵管扭轉的研究進展［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（12）：2050－2052.

［9］閆西紅，王海波，周愛玲，等．輸卵管扭轉16例臨床分析［J］．白求恩軍醫(yī)學院學報，2010，8（3）：199－200.