曹黎明，朱治山，關(guān)健偉

1 資 料

患者，42歲，男性，長(zhǎng)途汽車司機(jī)，既往無(wú)高血壓病和糖尿病，無(wú)家族腦血管病史。2012年8月16日早晨08：00上班時(shí)，患者言語(yǔ)和活動(dòng)基本正常，尚能正常向上級(jí)報(bào)告工作，準(zhǔn)備發(fā)車，在09：00患者同事發(fā)現(xiàn)其突然意識(shí)不清，跌倒在地，呼之不應(yīng)，遂立即送患者就診，09：20送至到我院急診科，此時(shí)患者意識(shí)有所恢復(fù)，能簡(jiǎn)單言語(yǔ)，但言語(yǔ)費(fèi)力，肢體無(wú)力，不能行走，心電圖示無(wú)房顫；急查頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。立即送我科進(jìn)一步診治，10：00平車送至我科，患者此時(shí)言語(yǔ)困難并無(wú)力，四肢無(wú)力。查體：血壓160／90 mm Hg，雙瞳孔對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)巴突斯基征陽(yáng)性，壓眶反射無(wú)睜眼，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分22分。入科半小時(shí)內(nèi)由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷，并且患者舌根后墜，鼾式呼吸音重，血氧飽和度（SaO2）下降至80%，立即給予口咽通氣管后緩解?？紤]：急性腦梗死，立即評(píng)估患者，電話詢問(wèn)患者家屬和同事，既往無(wú)出血史，近期無(wú)手術(shù)史，無(wú)消化道潰瘍；取得患者家屬同意后，立即安排靜脈溶栓治療，10：30給予阿替普酶5 mg，靜脈注射，然后45 mg配生理鹽水于1 h內(nèi)滴完。滴完約半小時(shí)后（11：50）患者右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)到3級(jí)，左側(cè)肌力3＋級(jí)嗜睡，不能言語(yǔ)，能點(diǎn)頭和搖頭；血壓和SaO2均正常；NIHSS評(píng)分15分；持續(xù)半小時(shí)后患者癥狀再次加重，約12：20意識(shí)變?yōu)闇\昏迷，呼之不應(yīng)，疼痛刺激反應(yīng)差，無(wú)睜眼，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肌力1＋級(jí)。NIHSS評(píng)分20分，考慮可能再梗死或腦出血，立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師后，再次行頭顱CT檢查，結(jié)果提示：未見(jiàn)腦出血，立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師后，考慮腦血管再梗死。12：50立即準(zhǔn)備再次溶栓，用阿替普酶15 mg加入生理鹽水50 m L約25 min靜脈輸注完。再次溶栓用藥約20 min后，患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，到13：50時(shí)患者能簡(jiǎn)單發(fā)音，能點(diǎn)頭示意，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到3級(jí)，左側(cè)恢復(fù)到4級(jí)，血壓和SaO2正常。NIHSS評(píng)分為9分，之后數(shù)小時(shí)患者癥狀基本保持平穩(wěn)，未出現(xiàn)再梗死表現(xiàn)。第2天復(fù)查的頭顱MR顯示：患者腦橋，雙側(cè)小腦和左枕葉急性腦梗死，頭顱CT未見(jiàn)腦內(nèi)出血，但患者有項(xiàng)強(qiáng)；第3天復(fù)查的腰椎穿刺顯示淡黃色腦脊液，提示少量滲血至蛛網(wǎng)膜下腔，半個(gè)月后患者因枕葉梗死面積大，復(fù)查的CT顯示左枕葉梗死后出血，形狀呈不規(guī)則的線形，無(wú)明顯占位效應(yīng)，給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療后患者梗死后出血呈逐步吸收，入院1個(gè)月時(shí)患者四肢肌力均有4＋級(jí)，項(xiàng)強(qiáng)逐步好轉(zhuǎn)，但小腦性共濟(jì)失調(diào)明顯，言語(yǔ)欠流利，意識(shí)清楚。同時(shí)患者出現(xiàn)煩躁，感頭痛等全身不適，考慮患者無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血已經(jīng)吸收，腦內(nèi)出血無(wú)明顯占位效應(yīng)，且逐步吸收，診斷腦器質(zhì)性精神障礙，給予奧氮平后癥狀緩解。住院2個(gè)月出院，當(dāng)時(shí)患者NIHSS評(píng)分為5分，遺留的主要陽(yáng)性體征是右眼外展受限和小腦性共濟(jì)失調(diào)，四肢肌力基本正常。

2 討 論

急性腦梗死溶栓后再梗死不少見(jiàn)，常表現(xiàn)在見(jiàn)到溶通效果后患者癥狀再次明顯加重，作者在親身處理的十余例靜脈溶栓就遇到3例這種再閉塞情況，但只有這例行再次靜脈溶栓。再次溶栓無(wú)疑會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，如何在減少風(fēng)險(xiǎn)和增加溶通獲益取得平衡就是考驗(yàn)臨床醫(yī)師綜合能力。減少溶栓風(fēng)險(xiǎn)方面：首先要做的是爭(zhēng)分奪秒爭(zhēng)取在時(shí)間窗內(nèi)盡快溶栓用藥，同時(shí)根據(jù)體重和患者體質(zhì)制定合適的首次溶栓劑量，床邊監(jiān)測(cè)患者癥狀變化，發(fā)現(xiàn)患者癥狀好轉(zhuǎn)的同時(shí)，也要觀察患者癥狀是否再加重，尤其注意項(xiàng)強(qiáng)、頭痛、煩躁表現(xiàn)。及早發(fā)現(xiàn)癥狀加重，病情許可下立即復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血，為再次靜脈溶栓爭(zhēng)取時(shí)間，要注意后循環(huán)梗死往往預(yù)后差，指南建議溶栓時(shí)間窗為發(fā)病12 h內(nèi)，這為再次溶栓提供了更多時(shí)間。另外，溶栓總量控制在阿替普酶極量0.9 mg／kg范圍內(nèi)。

進(jìn)行腦梗死的靜脈溶栓后再次動(dòng)脈溶栓在國(guó)內(nèi)有零星報(bào)道，但操作準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，效果也參差不齊，動(dòng)脈溶栓要求技術(shù)和設(shè)備均較高，廣泛開(kāi)展受限。腦梗死后再次靜脈溶栓，開(kāi)展相對(duì)容易，費(fèi)用也較低，有部分專家推薦用，但使用極少。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于急性腦梗死的二次靜脈溶栓未見(jiàn)報(bào)道。王冠軍等［1］報(bào)道二次溶栓成功救治老年ST段抬高性心肌梗死并發(fā)心搏驟停1例。再次靜脈溶栓的作用機(jī)制：多數(shù)腦梗死的發(fā)病基礎(chǔ)在于腦動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂的繼發(fā)血栓形成。阿替普酶進(jìn)入體內(nèi)45 min就可溶解大部分血栓，其半衰期僅5 min，用藥10 min后，80%的原藥就從體內(nèi)清除，但血栓形成處動(dòng)脈損害基礎(chǔ)仍在，破損的內(nèi)皮（甚至合并血管狹窄處）容易再次聚集血小板形成血栓，這時(shí)再次給予靜脈溶栓，可能溶解血栓，取得療效。

鑒于腦梗死的危害，尤其后循環(huán)梗死預(yù)后差，再次靜脈溶栓是腦梗死溶栓后再閉塞的有益?zhèn)溆弥委煼桨?，尤其是后循環(huán)梗死的患者。

［1］ 王冠軍，林宏岳，杜金英.二次溶栓成功救治老年ST段抬高性心肌梗死并發(fā)心搏驟停1例［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)2012，14（305）：280.