劉道喜，王伺偉，唐 平

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病的突然性和病情的危重性不僅對患者的軀體造成嚴(yán)重?fù)p害，而且患者的精神也遭受到嚴(yán)重打擊，患者對疾病的擔(dān)憂、今后工作和生活的顧慮，甚至對經(jīng)濟(jì)的考慮，產(chǎn)生一系列情感障礙及精神異常，如焦慮、恐懼、煩躁及睡眠障礙，嚴(yán)重影響了患者對康復(fù)的信心和對治療的依從性。本研究采用氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）與心理干預(yù)措施聯(lián)合尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40歲～80歲；不穩(wěn)定型心絞痛；伴有失眠、焦慮、煩躁等不同焦慮抑郁癥狀；知情同意，簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他疾病、證候或合并癥；已接受相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)觀測指標(biāo)；伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測、判斷的其他生理或病理狀況；嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝；特征人群（孕婦、嬰幼兒、未成年人、高齡、精神病、病情危篤或疾病晚期）；如試驗(yàn)前正在接受藥物治療，經(jīng)過洗脫期后符合試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，不視為排除病例。

1.3 退出標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定服藥無法判定療效；資料不全無法判定療效、安全性；嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療；使用影響療效藥物。退出病例按退出時(shí)療效評定。

1.4 臨床資料 選擇2010年1月—2011年10月江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價(jià)焦慮癥狀［1］。納入病例按隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為治療組與對照組。兩組人口學(xué)資料及臨床特征具有均衡性（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料及臨床特征

1.5 治療方法 對照組予常規(guī)抗凝、抗血小板聚集、他汀類藥物治療，口服尼可地爾（海南登峰藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H13024126）每次5mg～10mg，3次／日。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用黛力新（丹麥靈北制藥廠，國藥準(zhǔn)字J20060001）1片／次，1次／日，并給予支持性心理治療，3次為1個(gè)療程。兩組均連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。觀察兩組臨床癥狀改善及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 心絞痛療效 參照心絞痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］。顯效：心絞痛基本消失或心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間減少＞80%；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間減少50%～80%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間減少＜50%；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時(shí)間延長，發(fā)生心肌梗死或惡性心律失常。

1.6.2 焦慮癥狀療效 按照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)精神科學(xué)會擬定的4級標(biāo)準(zhǔn)［3］（CCMD－3）。痊愈：HAMA 減分率≥75%；顯效：HAMA 減分率50%～75%；有效：HAMA 減分率25%～50%；無效：HAMA 減分率＜25%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛療效比較（見表2）

表2 兩組心絞痛療效比較

2.2 兩組焦慮癥狀療效比較（見表3）

表3 兩組焦慮癥狀療效比較

2.3 不良反應(yīng) 觀察過程中，對照組頭痛2例，治療組困倦2例，未影響繼續(xù)治療。

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活方式改變，我國冠心病發(fā)病率越來越高，已和腦血管疾病一起成為第一位的致死原因。心絞痛是冠心病的臨床常見表現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛是最常見的急性冠脈綜合征。心絞痛發(fā)作嚴(yán)重影響患者日常生活，甚至?xí)?dǎo)致心肌梗死等心血管事件發(fā)生，因此在處理心絞痛患者時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用既可有效控制心絞痛發(fā)作，又能改善預(yù)后的藥物。傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物硝酸酯類，因其致頭痛副反應(yīng)及耐藥現(xiàn)象，且未能證實(shí)可改善長期預(yù)后，使臨床使用受限。β受體阻滯劑可改善預(yù)后，但因顧忌其禁忌證及副反應(yīng)，臨床使用嚴(yán)重不足，長效鈣離子拮抗劑僅為變異性心絞痛的首選，因此選用既可有效控制心絞痛發(fā)作，又能改善預(yù)后且具有良好安全性的藥物，對患者的康復(fù)尤為重要。尼可地爾是一類新的抗心絞痛藥物，具有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制［4］：①三磷酸腺苷（ATP）敏感的K＋通道開放作用。開放血管平滑肌上的KATP通道可有效擴(kuò)張微小冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血氧供應(yīng)，并減輕后負(fù)荷；開放心肌線粒體膜上的KATP通道可模擬缺血預(yù)適應(yīng)，減少缺血對心肌的損傷；②類硝酸酯作用。尼可地爾除具有硝酸酯的NO 途徑外，還可直接激活鳥苷環(huán)化酶發(fā)揮類硝酸酯作用，有效擴(kuò)張大冠脈和容量血管，減輕前負(fù)荷，因此尼可地爾不僅能有效控制心絞痛癥狀，而且具有心臟保護(hù)作用，能夠改善心絞痛患者預(yù)后，同時(shí)滿足心絞痛治療的兩個(gè)目的，是臨床上治療心絞痛的全新選擇。本研究結(jié)果顯示，尼可地爾治療心絞痛總體療效較好，頭痛不良反應(yīng)發(fā)生率低，程度輕、能耐受，無耐藥性，與臨床報(bào)道相符［5］。

隨著研究的發(fā)展，焦慮和心血管疾病的聯(lián)系越來越多，焦慮癥是心血管疾病后的常見問題，也是決定預(yù)后的常見因素。目前有較多研究資料表明，約有40%急性冠脈綜合征患者存在焦慮癥狀［6］。焦慮可以使患者對治療的依從性下降交感神經(jīng)興奮性增高，血小板被激活、血小板聚集增加，血壓升高，冠脈痙攣，有誘發(fā)或促發(fā)心肌缺血，從而加重病情。由此可見在強(qiáng)化抗心肌缺血治療同時(shí)，抗焦慮治療對患者的康復(fù)有至關(guān)重要的作用。

傳統(tǒng)的三環(huán)、四環(huán)類抗焦慮藥，因其抗膽堿能作用、心血管方面不良反應(yīng)以及誘發(fā)癲癇等而應(yīng)用受限。新一代5－羥色胺（5－HT）再攝取抑制劑（SSRI）、5－HT／去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、去甲腎上腺素和特異性5－HT 阻斷劑等藥物，由于見效緩慢制約臨床應(yīng)用［7］。苯二氮卓類長期使用易引起藥物依賴、認(rèn)知功能損害。因此尋找最佳治療方案為進(jìn)一步提高不穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮患者的康復(fù)和生活質(zhì)量尤為重要。

黛力新是含有小劑量硫雜蒽類藥物鹽酸三氟噻噸（每片0.5mg）和新型三環(huán)類抗抑郁劑四甲蒽丙胺（每片10mg）的混合制劑。兩者的合理配伍，使其在治療上有協(xié)同作用，而在副反應(yīng)方面則有明顯的拮抗效應(yīng)。主要表現(xiàn)為快速的抗抑郁、抗焦慮作用。在副反應(yīng)方面，三氟噻噸可削弱四甲蒽丙胺的抗膽堿能副反應(yīng)，而四甲蒽丙胺則可對抗大劑量三氟噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀。本研究結(jié)果顯示黛力新輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛后焦慮，控制焦慮的發(fā)生發(fā)展，阻滯了焦慮與心血管疾病之間的惡性循環(huán)，故可減少嚴(yán)重心臟事件，改善預(yù)后，亦未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，具有較好的依從性和臨床效果。

本研究結(jié)果顯示黛力新與心理干預(yù)措施聯(lián)合尼可地爾治療不穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮，療效優(yōu)于對照組，復(fù)發(fā)率低，改善預(yù)后好，無毒副反應(yīng)，說明尼可地爾與黛力新聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮癥是一種有效的治療方法。

［1］ 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001（特刊）：122－123.

［2］ 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：15.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會.中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD－3）［M］.第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)出版社，2001：106－107.

［4］ 李新立，盧新政.鉀通道激動(dòng)劑尼可地爾治療高危不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效［J］.世界臨床藥物，2005，26（4）：209－211.

［5］ 劉永泉，劉寧.尼可地爾在冠心病治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（9）：132－133.

［6］ 張澤萍，李艷紅，張存良.60例冠心病患者心理狀態(tài)分析［J］.健康心理學(xué)雜志，2001，9（4）：306.

［7］ Rocca P，F(xiàn)onzo V，Scotta M，et al.Paroxitine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder［J］.Acta Psychiatr Scand，1997，95：444－450.