徐甜甜 時秋英 董永欣

1）鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 鄭州 450001 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

全世界范圍內(nèi)，終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的發(fā)病率和患病率明顯增加［1］，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是主要的腎臟替代療法之一，在透析治療中，限制液體攝入量是患者最難依從的治療方案之一。MHD 患者不遵守液體攝入方案會引起透析間期體質(zhì)量（interdialysis weight gain，IDWG）增長，進(jìn)而引起透析相關(guān)性低血壓、肌肉痙攣、左心室肥大、心衰等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的透析治療效果、生活質(zhì)量和生存率［2-3］。本文將從MHD 患者液體攝入依從性、評估方法、影響因素和心理干預(yù)研究進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 MHD 患者液體攝入依從性

依從性是指患者的行為（如用藥、飲食、活動及生活方式）與治療及健康建議相一致的程度［4］。MHD 患者液體攝入依從性為患者接受和服從透析間期液體攝入要求的客觀行為和程度，即患者的液體攝入行為與液體攝入量、液體攝入種類等方面的一致性［5］，這一定義將患者主觀意愿納入依從性評定的內(nèi)容。

2 MHD 患者液體攝入依從性的評估方法

2．1 客觀評價指標(biāo) （1）透析間期體質(zhì)量增加值（interdialysis weight gain，IDWG），即本次透析前體質(zhì)量與前次透析結(jié)束時體質(zhì)量的差值。Mai等［6］認(rèn)為IDWG＜1．5kg時，液體攝入依從性好，IDWG≥2．5kg 時，液體攝入依從性差。（2）透析間期每日體質(zhì)量增加值（daily interdialysis weight gain，DIWG），即透析間期體質(zhì)量增加值／透析間期時間。該標(biāo)準(zhǔn)是DIWG＞0．7kg（體質(zhì)量＜50kg）或DIWG＞1．0kg（體質(zhì)量＞50kg）為液體攝入不依從［7］。（3）透析間期體質(zhì)量增加相對值，指IDWG／干體質(zhì)量的比值。國內(nèi)多以IDWG／干體質(zhì)量＜5%為液體依從性的指標(biāo)。

2．2 主觀評價方法 問卷調(diào)查是國內(nèi)外常采用的主觀評價方法。國外常用量表有腎臟疾病患者依從態(tài)度問卷（RAAQ）和腎臟疾病患者依從行為問卷（RABQ）［8］、透析患者飲食液體攝入不依從問卷（DDFQ）［9］。國內(nèi)張艷［10］編制了終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表，該量表包含飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從4個分量表，經(jīng)驗證總量表Cronbach’α系數(shù)為0．877，液體攝入依從性量表Cronbach’α系數(shù)為0．838，相對于國內(nèi)其他依從性問卷，該量表信效度高，適合中國文化背景。

研究顯示［7］，主觀評價和客觀評價結(jié)果存在差異。由于問卷調(diào)查結(jié)果易受被調(diào)查者理解程度及問卷的信效度影響，依從性影響因素的復(fù)雜性也決定了許多因素難以用定量手段進(jìn)行客觀評價，因此應(yīng)采納主觀與客觀結(jié)合的評價方式來評估液體攝入依從性。

3 MHD 液體攝入依從性的影響因素

MHD患者液體攝入依從性影響因素包括人口社會學(xué)因素、疾病因素、知識水平、社會支持及心理因素等，而心理因素是影響依從性的主要因素。近年開展了關(guān)于心理影響因素的質(zhì)性研究，研究顯示［11］心理因素是導(dǎo)致患者依從性差最常見的阻礙因素，主要與缺乏動機(jī)有關(guān)。Tovazzi［12］發(fā)現(xiàn)，患者的內(nèi)心矛盾和斗爭是導(dǎo)致患者不依從的重要原因。定性研究結(jié)果表明醫(yī)護(hù)人員需要了解患者心理影響因素，制定個體化的液體攝入方案。

4 國外MHD 患者液體攝入依從性心理干預(yù)研究進(jìn)展

研究顯示，心理治療可改善MHD 患者的抑郁／焦慮、恐懼和不依從行為［13］，提高其生活質(zhì)量。國外學(xué)者運用社會認(rèn)知理論、自我效能等理論結(jié)合各種心理治療方法進(jìn)行了心理干預(yù)研究。

4．1 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為療法是認(rèn)知心理學(xué)派的主要治療方法之一，主要觀點是認(rèn)知決定著人們的行為。認(rèn)知行為干預(yù)的關(guān)鍵在于找出并糾正導(dǎo)致患者不良情緒的錯誤認(rèn)知即不合理信念，改善患者情緒障礙，進(jìn)而改變行為。Sharp等［14］將研究對象分成若干小組實施每周一次共持續(xù)4周的團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，在認(rèn)知上，鼓勵患者識別液體攝入情感、心理和行為之間的關(guān)系，在行為上，教會患者管理液體攝入行為的策略，結(jié)果顯示，在隨訪10周時患者的IDWG 有明顯下降。Cukor［15］基于認(rèn)知行為療法，對33例血液透析患者進(jìn)行個體化的心理干預(yù)。干預(yù)組患者抑郁的比例（11%）明顯低于對照組（38%），透析間期體質(zhì)量相對于對照組明顯改善。Matteson等［16］對MHD 患者依從性的干預(yù)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價，結(jié)果表明認(rèn)知和行為的聯(lián)合干預(yù)比單一的知識教育或行為干預(yù)更有效。干預(yù)時間從4周～6個月，縮短時間可能會更好的實現(xiàn)干預(yù)效果，減輕病人和干預(yù)者的負(fù)擔(dān)，節(jié)約成本。隨訪6個月時，認(rèn)知行為干預(yù)對患者的依從性影響仍然有效。

4．2 自我效能項目干預(yù) 自我效能感是個人對自己完成某方面工作能力的主觀評估。評估的結(jié)果如何，將直接影響到一個人的行為動機(jī)。Aliasgharpour［17］，對MHD 患者開展自我效能訓(xùn)練的項目，包括6次討論會，實施團(tuán)體干預(yù)，2個月后患者控制液體攝入的自我效能感增強(qiáng)，IDWG 明顯下降。

4．3個體化教育項目干預(yù) 依從行為是個體化的行為方式，每個MHD 患者液體攝入依從性受多種個體因素的影響。Barnett［18］調(diào)查26例不依從的患者液體攝入限制中存在的心理困擾，進(jìn)行2個月的一對一教育和心理輔導(dǎo)，結(jié)果顯示患者的透析間期體質(zhì)量從2．64kg降至2．21kg，液體攝入依從性從47% 增至71%。

5 國內(nèi)MHD 患者液體攝入依從性心理干預(yù)研究進(jìn)展

5．1 以理論為指導(dǎo)的心理干預(yù)研究 喬娟［19］以自我效能理論為依據(jù)，對54例MHD 患者進(jìn)行為期3個月的自我效能訓(xùn)練，包括授課、小組討論、榜樣經(jīng)驗交流、個案床旁教育。結(jié)果顯示，患者IDWG 平均減少了0．31kg，依從液體攝入要求的信心增強(qiáng)。健康信念模式的結(jié)局變量是依從健康行為，王煥［20］將健康信念模式應(yīng)用到血液透析病人的健康教育中，結(jié)果觀察組透析間期體質(zhì)量得分低于對照組，健康信念量表各維度得分優(yōu)于對照組。魯慧［21］以行為分階段轉(zhuǎn)變理論（TTM）為指導(dǎo)，根據(jù)患者不同階段的心理需求，采取有針對性的階段行為干預(yù)，干預(yù)3個月、隨訪3個月后干預(yù)組患者的IDWG／干體質(zhì)量比值、液體攝入量及不依從時間明顯下降。

5．2 透析間期心理干預(yù)研究 丁鐘琴等［22］對干預(yù)組實施為期12周電話回訪來指導(dǎo)患者液體攝入，并對患者遇到的情感障礙和負(fù)面情緒進(jìn)行及時疏通。結(jié)果液體攝入依從性差的比例明顯低于對照。秦相義［23］的研究中，護(hù)士在透析間期按時發(fā)送短信指導(dǎo)患者液體攝入，定時接受患者反饋信息，結(jié)果透析間期短信教育組體質(zhì)量增加率（4．01±1．51）%低于對照組（5．65±1．96）%。喬娟等［24］應(yīng)用MHD 患者透析間期體質(zhì)量增加和每日體質(zhì)量增加的曲線圖，患者自我監(jiān)測IDWG 動態(tài)變化，并對患者進(jìn)行自我效能的訓(xùn)練，結(jié)果患者的液體攝入依從率從24例（53．3%）提 高 到41例（91．1%）。以上研究均屬于在透析間期對血液透析患者進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)督和指導(dǎo)，注重患者的自我管理，取得積極效果。

綜上所述，目前國內(nèi)外關(guān)于血液透析患者液體攝入性的主客觀評價工具多樣，在國內(nèi)客觀評價主要以IDWG／干體質(zhì)量比值為主，本土化的信效度較高的主觀評價工具較少［10］，但多項研究結(jié)果顯示評價指標(biāo)比較單一。國內(nèi)外MHD患者液體攝入依從性心理干預(yù)研究多有相關(guān)理論的指導(dǎo)，也取得很大進(jìn)展，尤其是認(rèn)知行為干預(yù)的有效性已被多項研究證明，可以借鑒應(yīng)用到國內(nèi)的臨床實踐中。依從性行為很大程度上取決于患者的認(rèn)知，并受心理因素影響，因此在臨床實踐及未來研究中，應(yīng)探討患者真實的內(nèi)心體驗，在此基礎(chǔ)上結(jié)合以往研究的相關(guān)影響因素，借鑒已被研究檢驗的有效干預(yù)方法，制定個體化的干預(yù)方案。

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