馬 琳 杜 平 董曉琳

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院血液科 鄭州 450008

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)而多種抗白血病藥物不能通過(guò)血腦屏障，從而該部位的白血病細(xì)胞得以增殖，使腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì)或腦神經(jīng)發(fā)生病變［1］。CNSL可發(fā)生于急性白血病的任何時(shí)期，常發(fā)生于完全緩解期的患兒，最為常見(jiàn)的表現(xiàn)是顱內(nèi)壓升高，患兒可有頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，視乳頭水腫及假性腦膜炎等。采取專業(yè)護(hù)理可幫助患兒順利完成化療，改善癥狀，減輕痛苦，提高療效。我院2010-03-2014-03對(duì)12例CNSL 患兒加強(qiáng)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院從2010-03—2014-03共收治75例急性白血病兒童，其中12例均符合CNSL 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）診斷時(shí)或治療過(guò)程中腦脊液（CSF）中白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×106／L（5個(gè)／μL）。（2）同時(shí)在CSF沉淀制片標(biāo)本中有形態(tài)學(xué)可確定的原、幼淋巴細(xì)胞。（3）有或無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。同時(shí)排除其他病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。12例CNSL患兒男8例，女4例；年齡3～10歲。其中急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）4例，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）8例。

1．2 治療方法

1．2．1 鞘內(nèi)注射藥物：常用藥物為MTX、Ara-c、Har 或HHar，可單用一種藥物鞘內(nèi)注射，也可聯(lián)合用藥，目前多采用聯(lián)合注入。

1．2．2 顱腦加全脊髓放療：患兒全顱照射劑量一般1 000～1 200cGY，全脊髓照射量為1 200cGY［3］。

1．2．3 大劑量全身化療：大劑量的MTX 靜脈注射后可使腦脊液內(nèi)藥物濃度達(dá)到穩(wěn)定有效水平，在用MTX 前應(yīng)按醫(yī)囑應(yīng)用堿性藥物堿化尿液和利尿，一般前10%的MTX 在30 min內(nèi)沖擊滴注，爾后將剩余的藥量持續(xù)靜滴24h，結(jié)束后12h開(kāi)始應(yīng)用甲酰四氫葉酸鈣解救。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征改善；腦脊液改變。

1．4 結(jié)果 癥狀明顯改善：腦脊液檢查正常7例（58%）；癥狀有改善：腦脊液檢查有進(jìn)步4例（33%）；腦脊液檢查無(wú)變化1例（8%）。

2 護(hù)理措施

2．1 密切觀察患兒體征 密切觀察患兒的血壓和神志變化，注意患兒有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、言語(yǔ)不清、軀干和四肢疼痛和肢體活動(dòng)障礙。面神經(jīng)受累時(shí)，患兒可有鼻唇溝變淺，口角歪斜，一側(cè)眼瞼下垂等表現(xiàn)。患兒往往不會(huì)表達(dá)時(shí)，護(hù)士要密切注意其體征。

2．2 鞘內(nèi)化療護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，術(shù)后去枕平臥4～6h，密切觀察生命體征及全身狀況，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)處理，一般平臥時(shí)間延長(zhǎng)及多飲溫鹽水，必要時(shí)靜滴生理鹽水，保持敷料清潔，3d內(nèi)勿洗澡。

2．3 顱腦放療的護(hù)理 放療前給患兒講解放療的目的及注意事項(xiàng)，做好患兒心理護(hù)理，消除其恐懼心理，協(xié)助患兒放療前排盡大、小便，指導(dǎo)患兒放療時(shí)不能隨意亂動(dòng)，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員。對(duì)于哭鬧不配合的孩子，放療前30 min可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜藥，使患兒安靜入睡后再放療。對(duì)于放療引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)多出現(xiàn)在放療后2～3周，表現(xiàn)為食欲不振、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉，患兒出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)密切觀察，消除其焦慮，并遵醫(yī)囑給相應(yīng)藥物對(duì)癥治療。

2．4 面神經(jīng)麻痹的護(hù)理 面癱時(shí)患兒可有流涎、食物殘留，應(yīng)注意保持患兒局部清潔干燥，及時(shí)擦干流涎，以免發(fā)生口角炎或潰瘍，必要時(shí)行口腔護(hù)理；眼瞼不能閉合者可用濕紗布敷之，保護(hù)眼角膜；飲食上盡量選擇易咀嚼消化的食品，囑患兒飲水時(shí)可少量多飲，防止嗆咳。

2．5 頭痛、惡心、嘔吐的護(hù)理 應(yīng)配合醫(yī)師積極采用脫水療法以降低顱壓。患兒發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)及時(shí)清理嘔吐物，保持病室整潔、安靜，減少不良刺激。安慰患兒消除緊張情緒，不要做屏氣動(dòng)作，可做張口呼吸狀。

2．6 癲癇發(fā)作的護(hù)理 （1）嚴(yán)密觀察患兒抽搐時(shí)生命體征、瞳孔、意識(shí)變化：按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，詳細(xì)記錄24h出入，防止電解質(zhì)的紊亂。（2）保持呼吸道通暢：抽搐時(shí)去枕平臥，松解患兒衣領(lǐng)，給予氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。（3）防止外傷：加床檔，躁動(dòng)時(shí)給予適當(dāng)約束。用紗布裹住壓舌板放置于上下臼齒之間，以防舌咬傷。

2．7 心理護(hù)理 白血病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)后產(chǎn)生的頭痛、惡心、嘔吐、面癱、視物不清等癥狀會(huì)使患兒及家長(zhǎng)產(chǎn)生恐懼、焦慮心理［4］，又會(huì)擔(dān)心預(yù)后不良，會(huì)產(chǎn)生悲觀、煩躁情緒，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況，講解有關(guān)知識(shí)，面癱時(shí)注意維護(hù)患兒自尊，勿取笑患兒，幫助患兒及家長(zhǎng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

通過(guò)護(hù)理人員的細(xì)心護(hù)理，12例患有中樞神經(jīng)白血病的患兒順利完成治療，大大提高了療效，改善了生活質(zhì)量。

［1］徐星萍主編．血液科護(hù)理基本知識(shí)和技能［M］．北京：科學(xué)出版社，2010：39．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì)．兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第三次修訂草案）［J］．中華兒科雜志，2006，44：392-395．

［3］張慧敏主編．兒童血液病護(hù)理問(wèn)答［M］．天津：天津科技翻譯出版公司，2010：79．

［4］徐春玲．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者22例護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（10）：43-44．