孫振曉 于相芬

（山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東臨沂 276005）

精神藥物致脫發(fā)的識別與處理

孫振曉 于相芬

（山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東臨沂 276005）

多種精神藥物可引起脫發(fā)，本文對脫發(fā)的概念、精神藥物所致脫發(fā)的診斷、鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制及處理等作一綜述，以提高臨床對精神藥物所致脫發(fā)的認(rèn)識。

精神藥物；脫發(fā)；藥品不良反應(yīng)

精神藥物可引起脫發(fā)，對于患者來說，脫發(fā)是一種不愿接受的不良反應(yīng)，常因此導(dǎo)致對治療的依從性差，從而影響治療效果[1]。為了提高臨床醫(yī)師對精神藥物所致脫發(fā)的認(rèn)識，利用“PubMed”系統(tǒng)，以“psychotropics”、“hair loss”、“alopecia”、“side effect”等主題詞進(jìn)行檢索，同時，利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）以及萬方數(shù)據(jù)庫，以“精神藥物”、“脫發(fā)”、“不良反應(yīng)”等主題詞進(jìn)行檢索，對1980年1月-2013年4月間公開發(fā)行的醫(yī)藥期刊上有關(guān)精神藥物引起脫發(fā)的病例報道及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，對脫發(fā)的概念、精神藥物所致脫發(fā)的診斷、鑒別診斷、可引起脫發(fā)的精神藥物、發(fā)病機(jī)制、處理等作一綜述。

1 脫發(fā)的概念

毛發(fā)的生長與脫落呈現(xiàn)周期性。生長周期分為三期：即生長期（anagen）、退行期（catagen）及休止期（telogen）。正常頭發(fā)約90%～95%的毛囊在生長期，1%進(jìn)入退行期，5%～10%為休止期，至休止期末則頭發(fā)脫落，毛囊則進(jìn)入下一生長周期。生長期持續(xù)的時間決定毛發(fā)的長度。頭發(fā)生長期約2～6年，退行期2～3周，休止期2～3個月。生長期與休止期毛囊比例決定了毛發(fā)的稀疏，生長期縮短，休止期毛囊數(shù)增加，則臨床出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象[2]。正常情況下，每人每日可脫落75～100根頭發(fā)[3]。如果一個人每天脫落的毛發(fā)超過100根，從而引起頭發(fā)稀疏，稱為脫發(fā)[4]。

2 精神藥物所致脫發(fā)的診斷

在應(yīng)用精神藥物后出現(xiàn)脫發(fā)，且能夠排除軀體疾病所致癥狀性脫發(fā)、雄激素性脫發(fā)、斑禿、精神性脫發(fā)、物理性脫發(fā)、產(chǎn)后脫發(fā)及其他原因所致脫發(fā)，通過減藥或停藥后脫發(fā)消失，重新用藥后脫發(fā)再現(xiàn)，可以診斷為精神藥物所致脫發(fā)。

3 可致脫發(fā)的精神藥物

3.1 抗精神病藥物

3.1.1 典型抗精神病藥物

3.1.1.1 氟哌啶醇Kubota T等[5]報道1例有7年抑郁癥病史者自行停用抗抑郁劑后病情復(fù)發(fā)，入院后再次應(yīng)用阿莫沙平150 mg/d治療，由于出現(xiàn)自殺和興奮，給予氟哌啶醇5 mg/d肌注或口服。1個月后，出現(xiàn)脫發(fā)。持續(xù)用藥1月后，脫發(fā)無變化。單獨停用氟哌啶醇1周后，脫發(fā)停止。Bhattacharya A等[6]報道氟哌啶醇癸酸注射液致脫發(fā)1例。

3.1.1.2 舒必利李永慶等[7]報道1例男性精神分裂癥患者，應(yīng)用舒必利治療,劑量加至0.4 g/d，約1個月時發(fā)現(xiàn)頭頂發(fā)際有兩處頭發(fā)稀少，直徑約2 cm。即停藥，改用氯氮平，并加用多種維生素等，1個月后即長出新發(fā)。吳秀梅等[8]報道1例男性抑郁癥患者每晚口服阿米替林100 mg，但情緒低落緩解不明顯。2個月后加用舒必利，早晨、中午各服0.2 g，半月后情緒明顯好轉(zhuǎn)，但開始出現(xiàn)脫發(fā)，且越來越重，用手一抓就掉發(fā)。停用舒必利20天后脫發(fā)基本消除，但出現(xiàn)自殺念頭。再次加用舒必利治療，10天后再次出現(xiàn)明顯脫發(fā)，伴全身水腫，遂改用氟西汀治療，此后未再出現(xiàn)脫發(fā)及水腫現(xiàn)象。

3.1.1.3 佐替平Kubota T等[9]報道2例情感性精神障礙、1例精神分裂癥患者應(yīng)用佐替平后出現(xiàn)脫發(fā)，停藥或減少劑量后消失。

3.1.2 非典型抗精神病藥物

3.1.2.1 氯氮平吳偉[10]報道1例男性精神分裂癥患者，應(yīng)用氯氮平（400 mg/d）治療20天后，出現(xiàn)脫發(fā)，約1個月，頭發(fā)全部脫光，停用氯氮平后，頭發(fā)便開始逐漸長出。

3.1.2.2 利培酮于相芬[11]報道1例女性精神分裂癥患者，應(yīng)用利培酮（3 mg/d）治療83天后出現(xiàn)頭發(fā)脫落，停用4個月后頭發(fā)重新長出。

3.1.2.3 奧氮平Leung M等[12]報道奧氮平引起脫發(fā)1例。

3.1.2.4 喹硫平M cLean RM等[13]對新西蘭藥品重點監(jiān)測計劃數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有2例與喹硫平有關(guān)的脫發(fā)，分析世界衛(wèi)生組織國際藥物監(jiān)測計劃數(shù)據(jù)庫有15例喹硫平致脫發(fā)的報道。

3.1.2.5 阿立哌唑楊俊美等[14]報道1例18歲的女性躁狂癥患者，應(yīng)用丙戊酸鈉（0.8 g/d）合并阿立哌唑口腔崩解片（10 mg/d）治療，2個月后出現(xiàn)脫發(fā)，當(dāng)時未作處理，繼續(xù)用原藥物治療，又過了2個月，仍有散在脫發(fā)，先停用丙戊酸鈉，改用碳酸鋰（0.75 g/d），繼續(xù)應(yīng)用阿立哌唑（10 mg/d）治療，患者仍有脫發(fā)，故換用利培酮2 mg/d合并碳酸鋰（0.75 g/d）治療，2月后頭發(fā)重新長出。本例患者在應(yīng)用丙戊酸鈉合并阿立哌唑口腔崩解片治療2個月后出現(xiàn)脫發(fā)，先停用丙戊酸鈉1個多月脫發(fā)并未停止，而停用阿立哌唑1個月后脫發(fā)停止，故認(rèn)為系阿立哌唑所致脫發(fā)。

3.2 心境穩(wěn)定劑

3.2.1 碳酸鋰文獻(xiàn)報道，長期應(yīng)用鋰鹽治療引起脫發(fā)的發(fā)生率為12%～19%[15]。Yassa R等[16]報道2例鋰鹽治療期間出現(xiàn)脫發(fā)。并指出甲狀腺功能低下也可引起脫發(fā)，而鋰鹽也可引起甲狀腺功能低下，因此，應(yīng)注意監(jiān)測甲狀腺功能。Dorevitch A等[17]報道1例39歲的女性患者應(yīng)用碳酸鋰治療后出現(xiàn)脫發(fā)，停藥2月后消失。McCreadie RG 等[18]報道服用碳酸鋰的患者有明顯的頭發(fā)質(zhì)地改變，頭發(fā)失去卷曲性。

3.2.2 丙戊酸或雙丙戊酸文獻(xiàn)報道，丙戊酸或雙丙戊酸引起脫發(fā)的發(fā)生率高達(dá)12%，且為劑量依賴性的，在高丙戊酸濃度暴露時，發(fā)生率高達(dá)28%。且可引起頭發(fā)顏色及結(jié)構(gòu)變化[15]。Khan TA等[19]報道雙丙戊酸引起脫發(fā)1例。孫振曉等[20]報道1例女性患者因抑郁癥口服丙戊酸鎂（漸增至1.8 g/d）治療，連續(xù)用藥大約3個月后患者逐漸出現(xiàn)大量脫發(fā)，頭皮無變化。停用丙戊酸鎂，改用其他藥物治療后，脫發(fā)逐漸停止，3月后頭發(fā)重新長出。

3.2.3 卡馬西平卡馬西平引起脫發(fā)的發(fā)生率≤6%[15]。Kohno Y等[21]報道1例52歲的男性患者應(yīng)用卡馬西平1周內(nèi)出現(xiàn)明顯脫發(fā)，沒有皮膚病、過敏反應(yīng)或其他引起脫發(fā)的原因，卡馬西平血藥濃度為8.6 μg/m l（治療濃度范圍為8～12 μg/m L），停用卡馬西平幾天內(nèi)脫發(fā)停止，并長出新發(fā)。Shuper A 等[22]報道1例8.5歲女孩因患頭痛及多灶性癲癇應(yīng)用卡馬西平治療，用藥1周內(nèi)出現(xiàn)脫發(fā)，直至停藥后。

3.2.4 拉莫三嗪Tengstrand M等[23]對世界衛(wèi)生組織（WHO）國際藥物監(jiān)測計劃數(shù)據(jù)庫分析發(fā)現(xiàn)，有19個國家報道，337例與拉莫三嗪可能有關(guān)的脫發(fā)，年齡5個月～84歲，平均36歲，其中40歲以下占58%。女性272例。報告者僅僅懷疑拉莫三嗪所致者291例，單用拉莫三嗪者112例。常見合并藥物為其他抗癲癇藥物。報告脫發(fā)為單一事件者217例。11例患者停用拉莫三嗪后脫發(fā)消失。1例患者再次用藥后脫發(fā)再現(xiàn)。

3.3 抗抑郁劑

3.3.1 三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）TCAs引起脫發(fā)報道較少，Baral J等[24]報道米帕明引起斑禿樣脫發(fā)1例。

3.3.2 選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）Hedenmalm K等[25]分析瑞典藥品不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)庫及WHO藥物不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)SSRIs所致脫發(fā)的報道，截至2004年，共有27例報道，其中2例涉及2種SSRIs。女性占88.9%。在瑞典，舍曲林所致脫發(fā)的比率（20.1 例/百萬人·年）顯著高于西酞普蘭（4.5例/百萬人·年），其他SSRIs所致脫發(fā)的比率無顯著差異。無論在瑞典藥品不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)庫，還是WHO藥物不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)庫中，舍曲林發(fā)生率均顯著較高。在WHO藥物不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)庫中，西酞普蘭與脫發(fā)顯著相關(guān)，而在瑞典藥品不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)庫中沒有相關(guān)性。其他SSRIs未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。

3.3.2.1 氟西汀有關(guān)氟西汀所致脫發(fā)的發(fā)生率，在1 000萬患者服用該藥時，有725例患者發(fā)生了脫發(fā)，發(fā)生率為7.25/10萬，其中有性別和年齡記載的613例中，女性540例，男性73例,男女比例為1∶7.4，各個年齡組的患者均有發(fā)生，其嚴(yán)重程度和持續(xù)時間不明。郎森陽等[26]報道1例女性軀體形式障礙患者應(yīng)用氟西汀（20 mg/d）治療2月余出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)。許來好[27]報道1例女性抑郁癥患者應(yīng)用氟西汀20 mg/d治療，服藥一個半月時出現(xiàn)明顯脫發(fā)，停藥后逐漸長出新生的毛發(fā)，再次用藥半月后，又出現(xiàn)脫發(fā)，改用文拉法辛25 mg/d，未出現(xiàn)脫發(fā)，并長出茂密的新生頭發(fā)。Bhatara VS 等[28]報道氟西汀致感覺異常及脫發(fā)1例。

3.3.2.2 其他SSRIs Zalsman G等[29]報道1例37歲的女性患者在應(yīng)用帕羅西汀治療后出現(xiàn)中度脫發(fā)，停藥后消失，再次用藥后又出現(xiàn)脫發(fā)。Ghanizadeh A[30]報道1例女性重癥抑郁障礙患者應(yīng)用舍曲林治療期間出現(xiàn)彌漫性禿性脫發(fā)。Bourgeois JA[31]報道2例應(yīng)用舍曲林后出現(xiàn)脫發(fā)。Gupta S 等[32]報道西酞普蘭致脫發(fā)1例。Pitchot W[33]報道艾司西酞普蘭致脫發(fā)1例。Parameshwar E[34]報道氟伏沙明致脫發(fā)1例。

3.3.3 5-HT及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）Pitchot W等[35]報道1例50歲的女性重癥抑郁發(fā)作患者，既往無脫發(fā)及內(nèi)分泌病史。應(yīng)用文拉法辛速釋劑（150 mg/d）治療2周后，出現(xiàn)脫發(fā)，停藥1月后，脫發(fā)停止。再次應(yīng)用文拉法辛10天后又出現(xiàn)脫發(fā)，停用1月后脫發(fā)停止。Pereira CE等[36]報道文拉法辛緩釋劑致脫發(fā)1例。

3.3.4 NE/特異性5-HT受體拮抗劑（NaSSAs）Lin CH等[37]報道1例與米氮平有關(guān)的脫發(fā)。

3.4 抗焦慮藥

Virit O等[38]報道氯硝西泮致脫發(fā)1例。Faber J等[39]報道丁螺環(huán)酮致脫發(fā)1例。

4 精神藥物致脫發(fā)的鑒別診斷

4.1 癥狀性脫發(fā)

又稱繼發(fā)性脫發(fā)或疾病性脫發(fā)，是指由于某些全身性或局部疾病所致的脫發(fā)。如患某些嚴(yán)重的急性傳染?。▊⒘髂X等）、某些慢性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、梅毒、麻風(fēng)、扁平苔蘚、惡性腫瘤等）、某些內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖禄蚩哼M(jìn)、甲狀旁腺或垂體功能低下、性腺功能減退癥、糖尿病等）均可導(dǎo)致脫發(fā)。但應(yīng)有相應(yīng)的癥狀和體征，實驗室檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。

4.2 雄激素性脫發(fā)

曾稱為“脂溢性脫發(fā)”或“早禿”。男性及女性均可發(fā)生。但其臨床表現(xiàn)有區(qū)別。男性型雄激素性脫發(fā)先從前額兩側(cè)鬢角部開始，呈M形逐漸減少，終至大部或全部脫落。也有前額、鬢角和頂部同時脫落，或自頂部開始脫落的病例，但枕部頭發(fā)一般不受影響。脫發(fā)處皮膚光滑，可見纖細(xì)毳毛。無自覺癥狀或有微癢。女性型雄激素性脫發(fā)多呈頂部頭發(fā)稀疏，而額部仍保留不變。無論男性或女性均多發(fā)生于12～40歲?？捎屑易迨穂2]。

4.3 斑禿

斑禿是一種常見病，具有典型的臨床經(jīng)過和很高的自愈傾向。驟然發(fā)病，經(jīng)過徐緩，表現(xiàn)為頭部突然出現(xiàn)圓形或橢圓形斑狀脫發(fā)，多無自覺癥狀，患處頭皮光滑發(fā)亮。也可融合成大片，少數(shù)可發(fā)展為大面積脫發(fā)，累及整個頭皮或者所有的毛發(fā)區(qū)域。脫發(fā)面積越大，時間越長，自愈或通過藥物治愈的可能性就越小。

4.4 精神性脫發(fā)

精神性脫發(fā)是因長期焦急、憂慮、悲傷、緊張不安等不良情緒導(dǎo)致的脫發(fā)。其最常見的表現(xiàn)就是斑禿?？杀憩F(xiàn)為頭部突然出現(xiàn)數(shù)目不等的斑片狀脫發(fā)區(qū)。這種脫發(fā)區(qū)可呈圓形或橢圓形，直徑可在1～10厘米之間，少數(shù)患者在數(shù)天或數(shù)月內(nèi)頭發(fā)可全部脫落，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)眉毛、腋毛、陰毛全部脫落的現(xiàn)象[40]。精神性脫發(fā)是暫時性脫發(fā)，經(jīng)過改善精神狀況，減輕精神壓力，一般都可自愈。

4.5 物理性脫發(fā)

包括發(fā)型性脫發(fā)、局部摩擦刺激性脫發(fā)等機(jī)械性脫發(fā)，灼傷脫發(fā)和放射性損傷脫發(fā)等。機(jī)械性脫發(fā)為某些特殊的發(fā)式造成頭發(fā)的折斷或脫落。日光中的紫外線過度照射，經(jīng)常使用熱吹風(fēng)，頭發(fā)也容易變稀少。放射性損傷也可引起頭發(fā)脫落。

4.6 產(chǎn)后脫發(fā)

女性產(chǎn)后脫發(fā)現(xiàn)象實屬一種生理現(xiàn)象，它與產(chǎn)婦的生理變化、精神因素及生活方式有一定的關(guān)系。表現(xiàn)為產(chǎn)后脫發(fā)增加，輕拉頭發(fā)容易使毛干從毛囊脫離。鏡檢脫落毛干的近端，發(fā)現(xiàn)有休止期毛球（棒狀發(fā)）。一般在產(chǎn)后半年左右就自行停止。

4.7 拔毛癖

拔毛癖是故意反復(fù)的拔毛，拔毛時引起快感，減輕焦慮。典型的拔毛癖表現(xiàn)為在長時期內(nèi)有反復(fù)發(fā)作性或沖動性拔除毛發(fā)行為，患者自覺或不自覺地把頭發(fā)、眉毛、睫毛、胡須、腋毛或陰毛等拔去，形成無瘢痕性脫發(fā)，拔毛癖所致的禿發(fā)常為單個，或幾個，常位于額頂部或額顳部，但身體其他有毛發(fā)部位也可發(fā)生。檢查脫發(fā)區(qū)可見脫發(fā)斷發(fā)往往同時存在，殘留的新發(fā)長短不一、殘端有分裂和卷曲，可見拔發(fā)引起的出血點[41]。

4.8 其他原因所致脫發(fā)

腫瘤病人接受抗腫瘤藥物治療，長期使用慶大霉素、別嘌呤醇、甲亢平、硫尿嘧啶、三甲雙酮、普萘洛爾、苯妥英鈉、阿司匹林、消炎痛、避孕藥等均引起脫發(fā)。燙發(fā)劑、潔發(fā)劑等美發(fā)化妝品也可引起脫發(fā)，應(yīng)注意鑒別。

5 精神藥物所致脫發(fā)的病理機(jī)制

精神藥物引起脫發(fā)的病理機(jī)制尚未完全闡明。目前比較明確的是心境穩(wěn)定劑所致脫發(fā)的機(jī)制，鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平均可通過抑制腺苷酸環(huán)化酶而抑制環(huán)磷酸腺苷合成，進(jìn)而抑制發(fā)根代謝，導(dǎo)致發(fā)根部營養(yǎng)不良，引起脫發(fā)[42]。

6 精神藥物所致脫發(fā)的處理

精神藥物所致脫發(fā)的預(yù)后較好，停用致病藥物或減量后通?？苫謴?fù)[15]。必要時應(yīng)用頭發(fā)保健技術(shù)、礦物質(zhì)微量元素添加治療及米諾地爾等藥物治療[43]。

多種精神藥物可引起脫發(fā)，精神藥物所致脫發(fā)的病理機(jī)制尚未闡明，目前比較明確的是心境穩(wěn)定劑所致脫發(fā)的機(jī)制，通過抑制腺苷酸環(huán)化酶而抑制環(huán)磷酸腺苷合成，進(jìn)而抑制發(fā)根代謝，導(dǎo)致發(fā)根部營養(yǎng)不良，引起脫發(fā)。臨床醫(yī)師應(yīng)及時對精神藥物引起的脫發(fā)進(jìn)行識別和處理,以提高患者的生活質(zhì)量。

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Identification and Treatment of Psychotropic Drug-induced Alopecia

Sun Zhenxiao，Yu Xiangfen（Department of Psychiatry of Linyi Municipal Mental Health Center of Shandong Province，Shandong Linyi 276005，China）

Avariety of psychotropic drugs can cause alopecia.In order to make a better understanding of psychotropic drug-induced alopecia，this article made a review on the definition of alopecia，diagnosis，differential diagnosis，pathomechanism and the treatment of psychotropic drug-induced alopecia.

Psychotropic Drug；Alopecia；Adverse Drug Reaction

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.008

2013-05-21）

孫振曉，男，主任醫(yī)師。研究方向：臨床精神醫(yī)學(xué)。通訊作者E-mail：szx.ywk@163.com