●張 婷 劉新學(xué) 張謹(jǐn)楓 林 穎 郭立中

郭立中解表通陽(yáng)法論治睡眠呼吸暫停綜合征驗(yàn)案探析※

●張 婷 劉新學(xué) 張謹(jǐn)楓 林 穎 郭立中▲

郭立中教授認(rèn)為，治療睡眠呼吸暫停綜合征當(dāng)須緊緊把握辨證施治的原則，診療須立足根本、治有次第。先解表開肺閉，再溫腎陽(yáng)，序貫用藥，使氣血暢通、根基得固，逐漸使患者擺脫對(duì)呼吸機(jī)的依賴，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的特色。

呼吸暫停綜合征 解表 通陽(yáng) 郭立中

郭立中教授，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長(zhǎng)，臨證30余載，善于從整體把握病情，注重恢復(fù)人體陽(yáng)氣的作用。茲舉其運(yùn)用解表通陽(yáng)法論治睡眠呼吸暫停綜合征1則，以饗讀者。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrom，SAHS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征［1］。目前治療首選無創(chuàng)氣道正壓通氣，雖簡(jiǎn)單有效，但不能從根本上阻斷疾病的發(fā)生與發(fā)展。且患者因?yàn)樾枰獙?duì)機(jī)器依賴而產(chǎn)生抵觸情緒，一般依從性均較差［2］。

1 案例

葛某某，女，60歲，河南省平頂山市人。2013年11月7日初診?；颊咦栽V近50余年來口舌反復(fù)生瘡，每月至少2次，秋冬季節(jié)以及便秘、寐差時(shí)加重。有睡眠呼吸暫停綜合征病史3年，夜寐依賴呼吸機(jī)。有鼻中隔偏曲、紅斑滲出性胃炎、反流性食道炎、脂肪肝及花粉過敏史等?？滔拢嚎谏嗌?、疼痛；口苦、口粘，口干喜溫飲；鼻塞，項(xiàng)僵，肩背酸痛，畏寒，少汗；自覺有水從心下上沖胸咽，活動(dòng)后頭暈沉。食納尚可，然胃脘嘈雜，臥則反酸，入夜尤甚；時(shí)有入睡困難、易醒，每日丑時(shí)有氣阻痰滯感，痰粘難咯；尿頻、量少，寐前需排尿3次；大便粘稠；唇紫，舌暗瘀胖大，有齒痕，苔白厚膩；脈浮緊滑，左尺沉緊。辨證：邪犯太陽(yáng)，寒濕中阻。處方：桂枝15g，蒼術(shù)15g，法半夏20g，朱茯神15g，陳皮15g，石菖蒲20g，南山楂20g，厚樸15g，藿香15g，砂仁15g，生姜20g，炙草5g。7劑，水煎服，日1劑。

2013年11月21日二診：藥后諸癥大減，自覺周身輕松。排涕、排痰較順暢，胃脘嘈雜、反酸減輕?？谥休^前潤(rùn)澤，然飲后仍覺水停于胃。自訴“口、鼻、咽喉、食道、小腹至肛部有腫消般輕松感”，夜寐亦有所改善。舌暗稍胖大，有齒痕，苔白厚膩。脈滑緊，左尺沉緊。原方去藿香、陳皮，加制附片60g（先煎兩小時(shí)）、白豆蔻15g，改桂枝30g、生姜50g。14劑，服法同前。

2013年12月5日三診：藥后諸癥進(jìn)一步減輕，口瘡近一月未發(fā)。寐時(shí)停用呼吸機(jī)，稍覺呼吸困難、胸中滯悶。寐前已無需小便，大便矢氣較多。唇色轉(zhuǎn)紅，面頰雀斑明顯減少。自覺身體輕松，心情愉悅。近來受涼，鼻塞、流少量清涕。舌暗稍胖大，有齒痕，苔白膩。脈沉略緊。守初診方去厚樸、砂仁、南山楂，加制附片75g（先煎兩小時(shí)）、白蔻15g、白芷15g、淫羊藿20g，改桂枝30g、生姜60g。21劑，服法同前。

2013年12月30日四診：近兩周寐時(shí)停用呼吸機(jī)未覺不適，鼻塞亦未作，納可，寐安，二便調(diào)，僅舌尖稍上火。舌暗稍胖大，苔白膩。脈沉略緊。守初診方去藿香、厚樸，加制附片75g（先煎兩小時(shí)）、白豆蔻15g、淫羊藿20g，改桂枝30g、生姜60g。21劑，服法同前?；颊咚脑\后未繼續(xù)來門診就診，電話回訪訴諸癥明顯改善，半年期未再使用呼吸機(jī)，暫停服藥。

按 “相火以位”，若陽(yáng)氣降沉失常，不能潛藏，越居他處而成邪火，妄動(dòng)為患，在頭面可引起復(fù)發(fā)性口瘡。秋冬季節(jié)，外寒加重內(nèi)寒，陰盛于下，格陽(yáng)于上；夜寐不安，陽(yáng)不入陰，陽(yáng)失潛降良機(jī)；大便秘結(jié)，陽(yáng)明不降，陽(yáng)氣下潛受阻。故口瘡于此三種情況下加重。且邪火亦可熏蒸膽氣上犯致口苦、擾動(dòng)胃液上涌致反酸。火易傷津耗液，故痰粘難咯、口中粘膩。畏寒、喜溫飲、唇紫、舌暗瘀、尺脈沉緊皆為內(nèi)寒凝瘀之象。清陽(yáng)不升，濁陰不降，故覺有水從心下上沖、活動(dòng)后頭暈沉。丑時(shí)乃膽經(jīng)流注之時(shí)，痰濕壅盛，則有礙木性生發(fā)，氣機(jī)失暢，故有氣阻痰滯感。且白晝至黑夜，陽(yáng)漸消、陰漸長(zhǎng)，人體機(jī)能相對(duì)被抑制，甚則可見呼吸暫停之癥。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)布于整個(gè)項(xiàng)背腰腿陽(yáng)面，若風(fēng)寒外束，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，則鼻塞、項(xiàng)僵、肩背酸痛、少汗?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”（《素問·靈蘭秘典論》），寒邪由經(jīng)及腑，影響膀胱氣化則見尿頻。

所謂：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”（《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）。郭師主張從太陽(yáng)衛(wèi)表入手，其認(rèn)為：太陽(yáng)不開、陽(yáng)明不降，則相火難潛，陽(yáng)氣不歸其本位。故一診辨證為邪犯太陽(yáng)，寒濕中阻。方用桂枝湯合二陳平胃散加減。方中桂枝辛溫，入膀胱經(jīng)，能散太陽(yáng)膀胱經(jīng)之表邪，并且溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣、止悸動(dòng)；蒼術(shù)、生姜既可助桂枝發(fā)汗解表，又與陳皮、半夏、茯苓、厚樸共成“二陳平胃散”，燥濕化痰，理氣和胃；藿香、砂仁、生姜芳香化濕，和胃降逆；石菖蒲化濁開竅；南山楂化肉積，消苑陳，理腸胃，行脾滯［3］；六腑以通為用，厚樸、法半夏、陳皮、南山楂皆性溫、善下行，以助通降陽(yáng)明。全方共奏溫散、溫通、溫化之效，以期道路暢通，相火下潛無阻。

太陽(yáng)既開，氣化漸復(fù)，寒濕得解，氣血津液流通順暢，故患者有消腫般輕松感，津液亦自能上乘于口。然氣機(jī)轉(zhuǎn)復(fù)，不在朝夕，飲入之水液尚有不歸正化者，故于二診時(shí)加白豆蔻化濕和胃。同時(shí)去藿香、陳皮，減輕全方表散之力，以期力專則效宏?！疤?yáng)的底面即是少陰”［4］，太陽(yáng)經(jīng)氣本源于少陰命火，少陰命火充足，太陽(yáng)氣化方可源泉不竭，故恢復(fù)人體真陽(yáng)實(shí)乃治病之根本。且患者脈象沉緊，示里寒深重，故于初診方中加制附片，合“四逆湯”意，以大補(bǔ)真陽(yáng)，化氣引水，溫散沉寒。且郭師認(rèn)為，大劑附片先煎兩小時(shí)可去其毒性，而絕無傷正之虞。

三診時(shí)患者出現(xiàn)輕微外感表證，故方中桂枝、生姜加量，且加辛溫之白芷以助解表，并可芳香通竅；去厚樸、砂仁、南山楂減少下行內(nèi)斂之力，以防阻礙散表；淫羊藿旨在溫腎散寒除濕，引陽(yáng)入陰、啟陰交陽(yáng)。全方在表疏通的基礎(chǔ)上通補(bǔ)并進(jìn)，力求從根本上恢復(fù)人體自愈機(jī)能，故服藥數(shù)十劑，于四診之時(shí)，患者已諸癥不顯，后隨訪亦無復(fù)發(fā)。

2 討論

本案患者主訴為復(fù)發(fā)性口瘡，兼患睡眠呼吸暫停綜合征，其癥狀繁多，寒熱錯(cuò)雜。郭師臨證善抓主證，辨證施治，次第井然：①先開太陽(yáng)，解肺閉：“太陽(yáng)主表，為一身之外藩，總六經(jīng)而統(tǒng)榮衛(wèi)。”［5］太陽(yáng)氣化不利則水濕不化，聚而生痰。肺外合皮毛，而衛(wèi)表皮毛乃諸邪進(jìn)出人體之途徑。倘若太陽(yáng)不開，衛(wèi)表閉塞，則肺失宣肅，肺氣郁閉；太陽(yáng)既開，衛(wèi)表乃疏，則肺氣亦和，呼吸得暢。因而表疏通有助于內(nèi)暢遂，若加以扶正之力，則內(nèi)外之邪皆可祛矣，“肺主氣”之功能亦自能恢復(fù)。②后溫腎陽(yáng)，納腎氣：腎陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣之根本。腎陽(yáng)虛衰，則陰寒漸盛，蒸騰氣化亦不足。嶺南名醫(yī)何夢(mèng)瑤云：“痰本水也，原于腎，腎陽(yáng)虛，則水泛為痰?！惫手委熒现匾源髣└阶踊謴?fù)人體陽(yáng)氣，陽(yáng)足則生機(jī)勃勃、氣化有源，痰濕瘀濁得化。腎氣足，痰濁消，氣自能歸根于下。

郭師從整體把握患者脈證，以恢復(fù)太陽(yáng)氣化和溫補(bǔ)坎中陽(yáng)氣為重點(diǎn)，首先撥通陽(yáng)氣潛藏的道路，其次大補(bǔ)腎陽(yáng)，使陰得陽(yáng)助而生化無窮。治病求本，在辨治復(fù)發(fā)性口瘡的同時(shí)使患者擺脫對(duì)呼吸機(jī)的依賴，偶然之中有必然，顯示了中醫(yī)“異病同治”理論的特殊價(jià)值，為臨床辨治提供了新的思路與方法。

［1］陸再英，終南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：135.

［2］張愛華，楊春艷，付 義.中醫(yī)藥治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征思路探析［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，08（2）：50，52.

［3］盧崇漢.盧氏藥物配合闡述［M］.上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012：37.

［4］鄭欽安，唐步祺.鄭欽安醫(yī)書闡釋［M］.第3版.四川：四川出版集團(tuán)巴蜀書社，2006：534.

［5］吳 謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：5.

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（No.2013BAI02B08）

▲通訊作者 郭立中，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科急難癥臨床研究。Email：lzg1073＠sina.com

南京中醫(yī)藥大學(xué)（210029）