韋光萍， 楊文勇

新生兒溶血病(heamolytic disease of the newbown，HDN)指母嬰血型不合，母體血液中針對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫而引起的溶血。ABO、Rh或其他血型系統(tǒng)不合均可引起HDN，以ABO血型不合HDN居多。臨床表現(xiàn)為不同程度黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大，嚴重者可有膽紅素腦病(核黃疸)，甚至死亡[1]。為了進一步了解該病的臨床特征及治療效果，總結(jié)分析148例HDN臨床及實驗室檢查資料，為今后提高該病的診治能力提供一些的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 文山州中醫(yī)醫(yī)院和文山州人民醫(yī)院2010-01/2012-12收治HDN患兒148例，其中男59例，女89例；患兒0～2 d發(fā)病73例，3～4 d發(fā)病57例，5～7 d發(fā)病17例，8～20 d發(fā)病1例；足月兒81例，早產(chǎn)兒67例；體質(zhì)量<1.5 kg者17例，～3.0 kg者61例，～4.0 kg者54例，>4.0 kg者16例。

1.2 診斷標準 參照《兒科學(xué)》[2]的標準，患兒紅細胞直接抗人球蛋白試驗(直抗)陽性即可確診，患兒紅細胞抗體放散試驗(釋放)為診斷本病的可靠方法，單項患兒血清中游離抗體測定(游離)陽性不能確診，僅供參考。

1.3 納入標準 (1)符合上述新生兒溶血病診斷標準；(2)臨床及血型血清學(xué)試驗確認。

1.4 排除標準 (1)資料不全者；(2)臨床和實驗室檢查不支持者。

1.5 方法 統(tǒng)計148例HDN患兒的臨床及實驗室資料，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、血常規(guī)中的紅細胞和血紅蛋白、血膽紅素測定、血型檢查(含ABO血型和Rh血型)、血清特異性血型抗體檢查、臨床用藥及治療效果等。

2 結(jié)果

148例患兒中有貧血者137例(92.57%)，無明顯貧血11例(7.43%)；母嬰ABO血型為O-A者77例(52.03%)，為O-B者69例(46.62%)，為A-AB者1例(0.68%)，為B-AB者1例(0.68%)，無Rh血型不合的病例；血清特異性抗體檢查包括直抗、游離和釋放三項試驗，其中直抗試驗陽性者32例(21.62%)，游離試驗陽性者109例(73.65%)，抗體釋放試驗陽性者148例(100.00%)。所有病例采用光照、藥物、換血等治療，住院6～15 d，全部治愈出院。

3 討論

HDN系胎兒和新生兒紅細胞被來自母親的IgG抗體所包被，并在嬰兒的單核-巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)受到免疫性破壞，病情嚴重程度不同，嚴重者可在宮內(nèi)死亡，輕微溶血的患兒由血清學(xué)試驗才能檢出[3]。因此，血清學(xué)檢測對HDN的早診斷和早治療有著重要作用，可減少后遺癥的發(fā)生[4]。

HDN發(fā)生貧血以及膽紅素高是最為明顯的臨床癥狀。其原因是患兒紅細胞由于致敏了抗體被迅速破壞，產(chǎn)生大量的游離膽紅素。本組全部病例膽紅素均升高；多數(shù)ABO系HDN患兒出生時似正常新生兒，無明顯貧血，但出后紅細胞迅速減少而引起貧血。本組有貧血者137例(92.57%)。黃疸嚴重的患兒，可繼發(fā)膽紅素腦病，給新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)帶來很嚴重的侵害，病死率很高，存活的患兒恢復(fù)后期可出現(xiàn)運動障礙和智力不全等后遺癥[5]。本組資料雖然未發(fā)生膽紅素腦病，但仍應(yīng)引起高度重視。

HDN的診斷并不難，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查一般即可作出診斷，血型血清學(xué)檢查是診斷的主要依據(jù)。新生兒及父母血型鑒是檢查HDN的第一步。因胎兒紅細胞上的A位點(抗原決定簇)較B位點多，故A型嬰兒發(fā)生ABO-HDN比B型嬰兒多，與盧煥興等[6]的報道相接近。

診斷HDN最有力的證據(jù)是證實新生兒紅細胞被來自母親的IgG抗體致敏。常用的檢測方法中放散試驗敏感度最高，是判定新生兒溶血病最為重要的依據(jù)[7]，本研究也證實了這一點。有文獻報道臍帶血溶血三項檢測在新生兒溶血病早期診斷、早期治療起著重要的作用，可為早期治療提供了重要的診斷依據(jù)[8]。所以，要積極引進和推廣靈敏、客觀、操作簡便、易標準化、耗時短、定量、標本用量少、結(jié)果穩(wěn)定的新技術(shù)和新方法，不斷提高HDN的早期診斷水平。

HDN的治療方法很多，藍光治療既可降低膽紅素，又可預(yù)防早產(chǎn)兒患高膽紅素血癥，治療效果好，且無不良反應(yīng)，對降低黃疸的臨床癥狀以及其并發(fā)癥有重要作用，是到目前為止最有效的方法之一；對癥給予激素(如強的松等)、苯巴比妥、白蛋白、丙種球蛋白、葡萄糖、梔黃注射液等藥物支持治療也有較好療效。例如丙種球蛋白含有90%以上的完整IgG和IgG亞型，具有免疫增強和抑制的雙重調(diào)節(jié)作用，用于治療HDN已取得較為滿意的臨床療效[9]；聯(lián)合雙面藍光治療效果更為顯著，是理想的聯(lián)合療法[10]；達到換血指征的患兒，可采用換血療法。文獻報道采用O型濃縮紅細胞及AB型血漿3∶1配比的成分血換血治療HDN，既能迅速降低血清膽紅素水平，又能避免貧血的發(fā)生，且血清電解質(zhì)及酸堿平衡在換血前后均無明顯差異[11]。本組病例通過綜合藍光、藥物、換血等療法進行全面治療，全部治愈出院。

HDN的預(yù)防也很重要，夫妻血型不合的產(chǎn)婦進行產(chǎn)前檢查時，應(yīng)進行IgG抗A(B)效價檢查，當IgG抗A(B)效價>64或IgG抗A(B)效價進行性增加時，應(yīng)及早做好HDN的干預(yù)措施，可減少HDN的發(fā)生[12]。Rh陰性的母親在娩出Rh陽性胎兒72 h內(nèi)，應(yīng)肌注抗RhD IgG 300 μg，以避免被致敏。Rh陰性婦女在流產(chǎn)后，產(chǎn)前出血、羊膜穿剌后或?qū)m外孕輸過Rh陽性血液者，也應(yīng)肌注同樣劑量進行預(yù)防。

總之，HDN的診斷、治療和預(yù)防都關(guān)鍵在于一個“早”字，通過敏感的方法早期診斷，盡早(48 h內(nèi))應(yīng)用靜脈丙種球蛋白阻斷溶血，同時密切監(jiān)測膽紅素，聯(lián)合早期光療，能更為有效的控制病情進展，減少換血，改善預(yù)后[13]。早檢查，早診斷，及時評估和選擇最佳治療方案，將病情盡早控制，對提高患兒生存質(zhì)量、節(jié)省后續(xù)的治療費用、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低新生兒的病死率及優(yōu)生優(yōu)育和提高人口素質(zhì)具有重要的意義。

[1] 林鳳茹，王艷，李石磊.新生兒溶血病診治進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2012，32(5)：335-337.

[2] 李文益.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：76-78.

[3] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：266-271.

[4] 梁金鳳.113例新生兒溶血病血清學(xué)檢測結(jié)果分析[J].中國婦幼保健，2012，27(27)：4232-4234.

[5] 高峰.輸血與輸血技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：98-108.

[6] 盧煥興，黃悅蘭，溫俊杰.某院新生兒溶血病血清學(xué)檢測結(jié)果分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(11)：1325-1326，1328.

[7] 黎海瀾.ABO新生兒溶血病實驗室檢測方法及臨床應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(2)：200-202.

[8] 馮寧，吳海嬰，左方財，等.臍帶血溶血三項檢測結(jié)果分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(1)：86-87.

[9] 黃潔玲，劉曉雯，鄧健，等.丙種球蛋白治療新生兒血型不合溶血病觀察[J].河北醫(yī)藥，2012，34(11)：1644-1645.

[10] 梁志明，周福根，陳建輝，等.丙種球蛋白聯(lián)合雙面藍光治療新生兒ABO溶血病的療效評估[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，32(6)：917-918.

[11] 李軍，黃瑞文，胡月圓，等.不同比例成分血對新生兒母子ABO血型不合溶血病換血治療后內(nèi)環(huán)境影響研究[J].中國實用兒科雜志，2011，26(9)：689-691.

[12] 茹克亞·阿不來，買迪尼亞提·買買提，熱碧婭·買買提，等.新生兒ABO溶血病相關(guān)危險因素的臨床分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，12(26)：5137-5139，5129.

[13] 蔡家平.新生兒ABO溶血病早期診斷和治療的回顧性分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010，2(2)：186-187.