申團結(jié)，黃泰康

（1.沈陽藥科大學(xué) 現(xiàn)代社會藥學(xué)研究中心,遼寧 沈陽110016；2.國家食品藥品監(jiān)督管理局,北京 100810）

基于新醫(yī)改的藥品定價機制改革初探

申團結(jié)1，黃泰康2△

（1.沈陽藥科大學(xué) 現(xiàn)代社會藥學(xué)研究中心,遼寧 沈陽110016；2.國家食品藥品監(jiān)督管理局,北京 100810）

新醫(yī)改的推行成效顯著，獲得國內(nèi)外各層次群體的認可。由于歷史和機制問題，藥價虛高仍大面積存在，制定完善的藥品定價機制，提高醫(yī)療資金使用效率，有利于醫(yī)改事業(yè)的順利健康推行。

藥品定價機制改革；新醫(yī)改；資金使用效率；藥價虛高

隨著新醫(yī)改的全面推行，醫(yī)保與新農(nóng)合的覆蓋面不斷擴大，廣大人民群眾不但享受到了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥負擔也逐漸減輕。但是，隨著新醫(yī)改的逐層推進，存在的問題逐漸暴露出來。例如藥品降價招標等措施按下葫蘆浮起瓢，藥價虛高現(xiàn)象仍客觀存在[1]。這些問題的存在必將影響人民群眾對新醫(yī)改實施效果的判斷，同時也占用了原本就比較緊張的醫(yī)改資金，進而對新醫(yī)改的效率與公平造成嚴重影響。

1 導(dǎo)致藥品價格虛高的因素

1.1 生產(chǎn)環(huán)節(jié)價格虛高 從藥品生產(chǎn)企業(yè)的來源來看，外資企業(yè)以及合資企業(yè)的藥品普遍存在著生產(chǎn)環(huán)節(jié)價格虛高的現(xiàn)象。究其原因，主要在于國內(nèi)藥品的定價機制存在問題，一些專利在國際上已經(jīng)過期的藥品，在國內(nèi)卻被以“原研藥”的形式加以保護，并且這一類藥品在高端藥品市場占有相當大的份額，獲取的利潤也相當豐厚。規(guī)格與通用名相同的藥品，從零售價格上來講，外資企業(yè)與合資企業(yè)普遍高于內(nèi)資企業(yè)2倍以上甚至更高，并且流通環(huán)節(jié)中的費用率也比內(nèi)資企業(yè)低得多，這樣，外資企業(yè)與合資企業(yè)就會賺取高額的利潤。

從內(nèi)資企業(yè)方面來看，普藥企業(yè)普遍存在著利潤微薄或者虧損的現(xiàn)象，即使以新特藥為主打產(chǎn)品的企業(yè)其利潤也被政府招標、降價以及流通環(huán)節(jié)雙面擠壓，使其利潤率大大降低，這樣就導(dǎo)致整個行業(yè)難以獲取豐厚的利潤，導(dǎo)致研發(fā)以及再生產(chǎn)方面的投入出現(xiàn)嚴重不足，部分企業(yè)甚至在經(jīng)營行為上缺乏長遠規(guī)劃，難以從戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)上與外資企業(yè)相抗衡。

1.2 畸形的流通環(huán)節(jié) 目前我國特殊的醫(yī)藥不分家的醫(yī)療體系，使得醫(yī)生在藥品的應(yīng)用上起著一定的導(dǎo)向作用，同時還造成了我國醫(yī)藥市場流通環(huán)節(jié)在醫(yī)藥銷售方面起到了決定性的作用[2]。

外企及合資企業(yè)捆綁成共同體，并借助我國的支持政策獲取巨額的利潤。為達到銷售藥物的目的，他們結(jié)合各種學(xué)術(shù)推廣活動舉辦各種各樣的活動，例如臨床路徑規(guī)范、國外考察、會議、沙龍等，并且邀請的對象主要為具有發(fā)言權(quán)的專家或者醫(yī)生。這樣，外企及合資企業(yè)就通過這些“軟環(huán)節(jié)”帶動了藥品的銷售與使用。在舉辦各種各樣活動的同時，部分藥企甚至在“軟環(huán)節(jié)”投入的同時大打金錢促銷牌，通過“臨床觀察費”等多種類型的金錢促銷方式，搶占學(xué)術(shù)以及藥品銷售的陣地。

在外企及合資企業(yè)多種銷售方式的壓力下，內(nèi)資企業(yè)也在想方設(shè)法尋找合適的銷售路徑，增加藥品流通環(huán)節(jié)中的費用額度，通過“帶金銷售”等經(jīng)濟刺激方式刺激醫(yī)生開出包含某些藥品的處方。目前，這種方式普遍存在，并且已經(jīng)成為相當多內(nèi)資企業(yè)賴以生存的主要方法。

部分藥企還通過招標、藥品醫(yī)保等方式獲取利潤，通過過票公司或者自有等方式開出虛高的發(fā)票，發(fā)票到達醫(yī)院并回款后在給醫(yī)生一定數(shù)額的先進提成，促使醫(yī)生開出包含這些藥品的處方，以達到銷售的目的。這樣就產(chǎn)生了大量的倒賣發(fā)票以及醫(yī)生坐收回扣等醫(yī)療行業(yè)特有的現(xiàn)象。藥品價格由出廠價到醫(yī)院招標價往往實現(xiàn)4倍左右的增長，但作為平臺的醫(yī)藥公司只實現(xiàn)2%-3%的利潤空間，其余部分被流通環(huán)節(jié)層層占用。

1.3 投機研發(fā)行為 為達到提高銷售價格賺取高額利潤的目的，外企以及合資企業(yè)還會使用原研、專利、單獨定價、銷售額排名、原料進口、歐盟認證等附件資質(zhì)。

而內(nèi)資企業(yè)則想方設(shè)法，甚至采取更換藥品的規(guī)格、劑型、裝量、批量仿制、單獨定價、組合包裝、申請組合專利等曲線突破的方法達到銷售的目的。

當前，在我國國內(nèi)的新型藥物的研發(fā)方面，外企以及合資企業(yè)主要通過“原研藥”的方式，想方設(shè)法使產(chǎn)品的生命周期一步步延長，以投機行為在國內(nèi)市場運作；而國內(nèi)藥企也通過各種方式進行仿制，并將各種文件附加其上，以達到產(chǎn)生增值效應(yīng)的目的?？傮w上來看，國內(nèi)藥企進行新藥研發(fā)的活動基本上都是充滿投機性的行為[2-3]。

2 目前國家藥品價格管理的主要辦法及存在問題

2.1 以發(fā)改委為主導(dǎo)的價格管理體系 即以發(fā)改委、物價局為主導(dǎo)的藥品調(diào)價（以降價為主）和藥品物價備案制度。

2.1.1 積極影響 有效地降低了目錄內(nèi)藥品整體費用，壓低了流通領(lǐng)域利潤空間，提高了醫(yī)療資金的使用效率。這是降低藥價虛高最直接簡潔的方式之一，通過前提調(diào)研、專家論證、發(fā)布降價通知，最后影響各省市中標價、醫(yī)院零售價，從而直接降低藥品零售價格、打擊中間渠道費用、節(jié)省醫(yī)療費用，從而造福人民群眾。

2.1.2 存在問題 只能降低部分藥品價格，不能降低整體藥品費用總額：由于市場存在嚴重的尋租行為，被降價藥品利潤空間降低，銷售下滑，沒有被降價藥品順勢替代[4-5]。

促使企業(yè)逆向操作：從藥品物價備案源頭提價，通過政府公關(guān)甚至做專家工作實現(xiàn)藥品提價，間接提升了整體藥品物價水平。

降價造成部分質(zhì)優(yōu)價廉藥品從醫(yī)院市場消失，不能滿足人民群眾用藥需要：由于降價后利潤空間極度壓縮，部分藥品進不了醫(yī)院銷售目錄，或者進入醫(yī)院后沒利益驅(qū)動導(dǎo)致零銷售。降價造成醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)重新洗牌，出現(xiàn)“劣藥驅(qū)逐良藥”的逆向選擇：某些沒有經(jīng)過長期臨床試驗、副作用不明確的新上市藥品，可以因獨家及專利等因素，同時由于競品被降價獲得相對高價位及操作空間。在醫(yī)院銷售中趁機大幅度搶占市場份額。

降價時很少觸及所謂“原研藥品”：這種在國際上專利過期，在國內(nèi)卻區(qū)別對待的非專利藥品通過價格優(yōu)勢，繼續(xù)在國內(nèi)醫(yī)藥市場上占據(jù)較大的市場份額并獲得高額利潤，影響到醫(yī)療費用的資金效率。

2.2 國家相關(guān)部門出臺的醫(yī)保、新農(nóng)合目錄及基本藥物目錄

2.2.1 積極影響 確立了基本的藥品報銷范圍和價格體系，使得醫(yī)療機構(gòu)的采購有了范圍和最高限價。醫(yī)保、農(nóng)合、基本藥物目錄有財政費用報銷支撐，因此在用藥上有引導(dǎo)和調(diào)整作用。同時，新進目錄產(chǎn)品基本上都會一定程度降價，也節(jié)省了一定醫(yī)療費用。因涉及到費用支付標準且分類較科學(xué)，這些目錄是長期以來國家調(diào)整藥品價格的有效工具。

2.2.2 存在問題 醫(yī)保、農(nóng)合和基本藥物目錄范圍和價格對藥品生產(chǎn)企業(yè)影響深遠，部分生產(chǎn)企業(yè)將資源用于政府公關(guān)環(huán)節(jié)，花費金錢使獨家產(chǎn)品進目錄且不降價。這部分企業(yè)在成功收益后會將“經(jīng)驗”復(fù)制并導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)不良風氣，造成醫(yī)療資金使用的不效率。建立完善的藥品評價體系和成本監(jiān)控體系將目錄回歸到公益性至關(guān)重要。

各地區(qū)有對省級醫(yī)保和地市級新農(nóng)合目錄以及基本藥物目錄的調(diào)整權(quán)。在缺乏監(jiān)督管理和統(tǒng)一評價標準的前提下，容易滋生腐敗。建議由國家在考慮各區(qū)域特殊情況下，收回目錄調(diào)整權(quán)以維護行業(yè)秩序。

2.3 省級醫(yī)療機構(gòu)及基本藥物集中招標掛網(wǎng)

2.3.1 積極影響 各?。ㄊ校┓菭I利性醫(yī)院及一級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一招標，藥品采購逐步規(guī)范，在一定程度降低了藥品采購費用并降低了藥品單價。

2.3.2 存在問題 因流通環(huán)節(jié)問題仍存在，同發(fā)改委降價效果類似，會造成“劣藥驅(qū)逐良藥”的逆向選擇。

尋租行為滋生腐敗，部分生產(chǎn)企業(yè)與招標公司甚至地方有關(guān)部門勾結(jié)。通過制定招標規(guī)則、圍標、評標等實現(xiàn)高價中標，確保流通環(huán)節(jié)費用空間，促進銷售[6-7]。

在流通領(lǐng)域尚未理順情況下，多頻次招投標和降價嚴重擠壓企業(yè)新產(chǎn)品生命周期，造成很多產(chǎn)品最多銷售3-5年。企業(yè)投機性心態(tài)普遍，在研發(fā)和銷售環(huán)節(jié)都不愿意長線投資。

3 策略

3.1 按照國際慣例以及相關(guān)法規(guī)，將外企以及合資企業(yè)“原研藥”的超級待遇廢除，全面推行無差別定價，確保內(nèi)資企業(yè)與外企以及合資企業(yè)的平等地位。這樣，不但能夠降低我國在高端藥品方面的支出，還可以大大降低我國在醫(yī)療費用方面的開支，同時還可以引導(dǎo)形成良性的競爭環(huán)境。

3.2 貫徹執(zhí)行基本藥物制度,將安全有效、經(jīng)濟實惠的基本藥物納入目錄，并努力擴大這些藥物在醫(yī)院中的藥品比例以及使用范圍，提升常規(guī)藥物的效率，替代高價藥物，壓縮高價藥品的使用范圍。

將經(jīng)濟學(xué)概念引入遴選藥品程序，針對納入到基本藥物目錄之中并且比較暢銷的藥品制定定期價格檢查規(guī)則，針對價值鏈管理的每一個環(huán)節(jié)對成本和費用進行核定，切實改變藥價虛高現(xiàn)象，確保醫(yī)療費用的合理使用[8-9]。

3.3 加強農(nóng)合以及醫(yī)保藥品錄價格管理[10-12]，嚴格按照規(guī)定的價格設(shè)定浮動的范圍，確保農(nóng)合、醫(yī)保藥品定價的合理與規(guī)范，并且形成定期動態(tài)調(diào)整機制[13]。

3.4 全面推行以省級為單位的藥企自主定價產(chǎn)品備案制度，在參考相同類別產(chǎn)品價格的基礎(chǔ)上制定完善的價格備案制度。

3.5 健全招標掛網(wǎng)制度 推行分級掛網(wǎng)招標[14-15]，特別是省級及以上的醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)的產(chǎn)品更要嚴格執(zhí)行，并且針對類型不同的產(chǎn)品實施針對性的招標定價制度。

針對農(nóng)合、醫(yī)保目錄中的產(chǎn)品以及基本用藥目錄上的產(chǎn)品采取單獨招標的方式進行，在保證產(chǎn)品質(zhì)量以及供應(yīng)的基礎(chǔ)上盡量壓縮產(chǎn)品的生產(chǎn)與流通中的利潤，切實降低藥品的價格以及費用。

對于普藥產(chǎn)品中質(zhì)量過硬且價格低廉的產(chǎn)品可以采取專家委員會定價以及自行采購的方式進行，鼓勵其銷售，若這些普藥產(chǎn)品因為較大幅度的降價對正常供應(yīng)造成影響時，可以采取提高價格的方法促進生產(chǎn)，以保證其正常的供應(yīng)。

針對自主定價產(chǎn)品采取分等級招標的方式進行，在招標過程中，按照原研、專利等因素確定中標價格，并且在中標執(zhí)行的過程中進行全程監(jiān)控[16]。

3.6 對藥品附加資質(zhì)認真審核，避免部分藥企渾水摸魚，以假亂真。對于通用名相同但劑型、規(guī)格以及裝量不同的藥品要嚴格執(zhí)行差比價。對于弄虛作假的工藝制備專利、各種類型的組合物堅決不予認可，全面營造優(yōu)良醫(yī)藥營銷環(huán)境，從而帶來公平效率的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

3.7 努力創(chuàng)造“醫(yī)藥分家”的條件，并適時推出，切實提高醫(yī)務(wù)人員的收入，真正阻斷藥品銷售與醫(yī)務(wù)人員收入之間的關(guān)系，完善醫(yī)藥經(jīng)營體制，規(guī)范銷售行為。

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Thoughts on the drug pricing system for the new medical reform

SHEN Tuan-jie1, HUANG Tai-kang2△
(1.Research Center of Modern Social Pharmacy,Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016,China；2.State Food and Drug Administration, Beijing 100810, China)

New healthcare reform has been achieved remarkable effects and had a lot of acceptance by people at home and abroad. As the reason of the historical and medical system problem, high Medicine Price still exists in the most area of China. It is necessary to establish a reasonable mechanism of drugpricing and improve fi nancial ef fi ciencies of medical reform to guarantee the smooth and healthy development of healthcare reform.

mechanism of drug pricing；new healthcare reform； fi nancial ef fi ciency；high medicine price

R 956

A

1005-1678(2014)01-0156-03

申團結(jié)，男，博士在讀，研究方向：藥事管理學(xué)，E-mail：onion 09@126.com；黃泰康，通信作者，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：社會藥學(xué)研究， E-mail:17995798@qq.com。