麥遠長

68例重癥手足口病臨床分析

麥遠長

目的探討重癥手足口病的發(fā)病規(guī)律、臨床特征及有效的治療方法。方法分析68例重癥手足口病住院患兒的臨床資料, 總結(jié)重癥手足口病的臨床特點及發(fā)病規(guī)律。結(jié)果68例患兒中, 治愈64例, 2例快速發(fā)展(發(fā)熱后24～72 h)至腦干腦炎(腦干腦炎致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭), 1例肺出血死亡。1例為搶救好轉(zhuǎn), 家屬經(jīng)考慮存在后遺癥及經(jīng)濟問題, 要求出院后死亡。結(jié)論＜3歲幼兒較易出現(xiàn)重癥表現(xiàn), 早期臨床表現(xiàn)較隱匿, 病情進展迅猛, 常累及循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng), 出現(xiàn)循環(huán)障礙、肺水腫、腦干腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥, 危及生命。如能早期發(fā)現(xiàn), 及時干預(yù)治療, 則預(yù)后良好。故應(yīng)加強對該病的認(rèn)識, 早期診斷, 及時治療是治療成功的關(guān)鍵。

重癥手足口；觀察；治療；分析

手足口病多因腸道病毒感染引發(fā)的傳染性疾病, 臨床上該病常常以發(fā)熱和口腔、手、足、臀部出現(xiàn)皰疹為主要表現(xiàn),嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致呼吸道感染、心肌炎、肺水腫、腦干腦炎、無菌性腦膜炎或是脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹等并發(fā)癥, 對生命安全構(gòu)成極大威脅。鑒于該病往往病情發(fā)展迅速、死亡率高等特點, 因此加強對手足口病的臨床觀察與治療分析就成為防控該病及提高臨床治療效果的有效措施之一, 現(xiàn)將本科收治的68例重癥手足口病資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取68例于2013年3～10月在本院收治的重癥手足口病, 其中男36例, 女32例；年齡3個月～6歲,平均2.7歲, ≤1歲10例, 1～3歲48例, 3～6歲10例, 病程0.5～3 d, 平均1.2 d?；純壕?010年衛(wèi)計委(原衛(wèi)生部)印發(fā)的《手足口病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2研究方法 觀察重癥手足口病患兒的體溫變化、神經(jīng)系統(tǒng)及其他各臟器、系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)、治療效果及病情轉(zhuǎn)歸。重點歸納總結(jié)所有病例的輔助檢查及檢驗結(jié)果, 包括三大常規(guī)、心肌酶譜、肝功能、腎功能、血糖、胸部X線片、腦脊液檢查常規(guī)及生化、頭顱MRI、肛拭子腸道病毒PCR核酸檢測。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 皮疹68例(100%)；發(fā)熱68例(100%), 精神差和(或)嗜睡66例(97%)；驚跳58例(85.2%)；肢體抖動24例(35.2%)；嘔吐5例(7.3%)；呼吸增快l0例(14.7%)；心率增快22例(32.3%)；心率減慢4例(5.8%)；肺部大量濕啰音22例(14.7%)；呼吸節(jié)律不齊或抽泣樣呼吸3例(4.4%)；出冷汗、末梢循環(huán)不良8例(11.7%)。

2.2實驗室檢查 血常規(guī)白細胞(4～10)×109/L 34例, (10～15)×109/L 21例, (15～20)×109/L 11例, ＞20×109/L 2例。心肌酶譜升高45例；肝功能ALT升高18例；血糖升高60例, 32例病情急劇變化時均伴有血糖急劇升高(≥11.2 mmol/L)。腰椎穿刺58例, 腦脊液檢查：均為無色透明, 壓力均升高,潘氏試驗陽性11例, 白細胞計數(shù)升高45例, 白細胞計數(shù)增多主要為單核細胞；肛拭子病原學(xué)檢查：通用型陽性3例；EV71陽性52例；CoxA16陽性1例；腸道病毒陰性12例。13例行頭顱MRI檢查, 4例顯示異常, 主要表現(xiàn)為腦干、頸髓部位的異常信號。胸部X線片表現(xiàn)：4例危重型患兒兩肺顯示非心源性肺水腫征象。

2.3治療方法 ①均予以監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征以及精神神志、周圍循環(huán)狀態(tài)、瞳孔大小、血糖、記錄24 h出入量。②一般治療：給予隔離、局部護理治療, 給予利巴韋林針10～15 mg/(kg·d)抗病毒治療。③對癥治療：高熱患兒給予持續(xù)物理降溫及藥物降溫治療；給予甲潑尼龍琥珀酸針1～2 mg/(kg·d)、人血丙種球蛋白(總量2 g/kg, 分2～5 d給予)減輕炎癥反應(yīng)、提高機體免疫功能治療；有嗜睡、易驚、肢體抖動、肌陣攣、共濟失調(diào)、譫妄甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者給予甘露醇注射液(每次0.5～1.0 g/kg, 每4～8小時/次)降低顱內(nèi)壓, 效果不明顯者加用呋塞米注射液, 控制顱內(nèi)壓改善腦功能。出現(xiàn)呼吸節(jié)律變化或呼吸困難患兒, 及早氣管插管, 使用機械通氣。對于循環(huán)血壓異常患兒, 血壓升高時以米力農(nóng)持續(xù)靜脈泵人, 血壓偏低時則持續(xù)多巴胺、多巴酚丁胺靜脈泵入, 維持血壓在正?；蛘Ｆ咧?。

2.4治療結(jié)果 68例患兒中, 治愈64例, 2例快速發(fā)展(發(fā)熱后24～72 h)至腦干腦炎(腦干腦炎致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭), 1例肺出血患兒死亡。1例為搶救好轉(zhuǎn), 家屬經(jīng)考慮存在后遺癥及經(jīng)濟問題, 要求出院后死亡。

3 討論

近幾年東莞地區(qū)每年4～8月份為手足口病高發(fā)時期, 因缺乏有效治療方法, 臨床主要是對癥支持治療。為此, 我國衛(wèi)計委(原衛(wèi)生部)多次修訂并發(fā)布了手足口病診療指南,現(xiàn)結(jié)合本科的治療情況總結(jié)如下。

3.1發(fā)熱與重癥手足口病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有相當(dāng)密切關(guān)系。發(fā)熱達36～60 h的病例神經(jīng)系統(tǒng)多可受累?？偨Y(jié)本院收治的68例重癥手足口病患兒的臨床資料, 作者發(fā)現(xiàn)上述病例中熱程最短者約為34 h, 最長者約102 h, 體溫高低雖不能反映病情輕重, 但重癥病例體溫變化有其明顯特點, 即表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱或發(fā)熱時難以用降溫措施［1］(包括用物理降溫和藥物降溫)使之恢復(fù)正?；蝮w溫短暫下降后又再次上升。病情驟變通常發(fā)生于發(fā)熱后36～96 h, 此期為高危時期；病程至5 d后病情再加重明顯減少。重癥患者熱程一般不超過102 h, 體溫逐漸趨于正常時, 病情也會隨之穩(wěn)定, 體溫變化是重癥手足口病病情變化的晴雨表。一般來說, 從住院患兒的體溫曲線即可判斷該患兒的病情輕重及病情轉(zhuǎn)歸等情況。

3.2作者歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)如患兒出現(xiàn)與平時有別的精神差、嗜睡、嘔吐、驚跳、肢體抖動, 臨床可判定神經(jīng)系統(tǒng)受累,此時腦脊液檢查多有顱內(nèi)壓升高且符合病毒性腦炎的特點。驚跳、肢體抖動是早期神經(jīng)系統(tǒng)受累重要的臨床表現(xiàn)［2］。

3.3早期干預(yù)提高救治成功率 手足口病重癥患兒多為EV71型腸道病毒感染, EV71型腸道病毒侵襲患兒的神經(jīng)元,損害神經(jīng)元功能并導(dǎo)致腦膜、腦干、脊髓等發(fā)生水腫, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后顱內(nèi)壓急劇升高, 腦血流量減少, 影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能；造成下丘腦功能紊亂, 引起交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮, 釋放大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì), 使周圍血管強烈收縮, 體循環(huán)阻力增加, 血壓急劇上升, 使得左心室射血減少, 大量血液由阻力較高的體循環(huán)轉(zhuǎn)至阻力較低的肺循環(huán), 并潴留在肺組織形成肺水腫。作者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)早期及時使用大劑量靜脈用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素及甘露醇, 可降低腦干腦炎、神經(jīng)元性肺水腫等的發(fā)生率。早期應(yīng)用人免疫球蛋白(IVIG), 可緩解癥狀及縮短病程, 提示該病具有病毒血癥及急性炎癥反應(yīng)綜合征機制參與。研究證實人免疫球蛋白可增加機體免疫力, 有補充抗體和免疫調(diào)節(jié)作用, 增加吞噬細胞殺菌能力, 抑制炎癥介質(zhì)釋放, 具有較強的抗菌及抗病毒作用, 對于緩解病毒性腦炎顱高壓癥狀, 減輕腦實質(zhì)損傷、減輕全身多器官功能障礙的發(fā)生和縮短病程具有確切療效。部分伴有高血壓患兒靜脈持續(xù)滴注米力農(nóng), 血壓回降時則改為多巴胺、多巴酚丁胺調(diào)整心血管功能, 使血壓維持較高值, 并保持血壓處于平穩(wěn)狀態(tài)。另外本科3例早期出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊的患兒立即予以呼吸機輔助呼吸, 此類患兒較肺水腫、肺出血患兒呼吸機參數(shù)相對低, 上機時間不長, 脫機相對容易, 并發(fā)癥和后遺癥較少。

每年春夏交替時本市手足口病發(fā)病率高, 危重患兒多,雖然目前尚無針對重癥手足口病有效的防治措施, 但其發(fā)生、發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸尚有一定規(guī)律可循；本組病例在診斷明確后即積極干預(yù)治療, 搶救成功率為94.1%。作者的體會是嚴(yán)密觀察病情, 早診斷, 早期發(fā)現(xiàn)高危因素, 及時干預(yù)阻止病情進展, 以降低病死率、致殘率；還需加強宣傳教育, 使廣大家屬和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識及重視該疾病。

［1］ 洪利芬, 吳育平, 李芳芹.手足口病高熱患兒采用不同降溫方法比較.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(5):896-897.

［2］ 譚禮洪.369例重癥手足口病早期臨床表現(xiàn).現(xiàn)代醫(yī)院, 2011, 11(6):58-59.

2014-03-27］

523000 廣東省, 東莞市婦幼保健院兒科