耿冰川

·臨床案例·

3例癥狀不典型心肌梗死患者誤診分析

耿冰川

急性心肌梗死；癥狀不典型；誤診分析；原因與對策

急性心肌梗死(AMI)典型性患者一般都伴有劇烈的胸痛感, 診斷不難。然而在我國有33%的患者癥狀很不典型, 無疑增加了此類患者的誤診漏診的風(fēng)險［1］。為了引起廣大臨床工作者的重視, 降低不典型心肌梗死患者的誤診率。本文就本院近年來誤診漏診的3例癥狀不典型心肌梗死患者的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1病例1 以胃腸道反應(yīng)為主要癥狀誤診為急性腸胃炎?；颊? 男性, 65歲, 吃過早飯后突然上腹疼痛并伴有惡心、嘔吐、腹瀉, 遂來本院求診。查體：面色蒼黃、低燒、腹部平軟、上腹部無明顯壓痛, BP 13/9 kPa, 心率62次/min, 心音低鈍無雜音。當(dāng)時診斷為“急性腸胃炎”, 并給予患者相應(yīng)的治療, 0.5 h后疼痛不見緩解, 2 h后出現(xiàn)嘔吐, 且患者四肢發(fā)涼、大汗淋漓, BP降至12/8 kPa, 立即送至心電圖室, 心電圖示：急性下壁心肌梗死。

1.2病例2 以牙痛為主要癥狀誤診為急性牙髓炎?；颊?女性, 59歲, 一個月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性下頜疼痛, 每次持續(xù)15 min左右, 間隔時間不定, 近兩周疼痛感有加重趨勢, 并伴有輕度的胸悶。來本院口腔科就診, 醫(yī)生檢查中發(fā)現(xiàn)其牙齒上有齲洞, 遂診斷為“急性牙髓炎”。行根管治療, 并服抗炎藥。兩天后, 患者來院稱疼痛未緩解, 而且胸悶加重, 想拔除患牙, 醫(yī)生在拔牙前對患者行常規(guī)心電圖檢查, 心電圖示急性前壁心肌梗死。

1.3病例3 以昏厥為首發(fā)癥狀誤診為短暫性腦出血發(fā)作。患者, 男性, 71歲, 來本院就診前4 h內(nèi)發(fā)生2次突然昏厥,胸部無壓榨性疼痛, 每次昏厥持續(xù)1 min左右, 發(fā)作前有胸悶、心悸的癥狀, 有高血壓、高血脂病史, 并患有腦動脈硬化。查體：BP 15/10 kPa, 心率95次/min, 神志清醒, 心音弱但無病理性雜音, 肢體可自由活動, 肌力正常。擬“短暫性腦缺血”,給予患者相應(yīng)治療, 次日患者出現(xiàn)上腹疼痛, 經(jīng)會診、心電圖和心肌酶學(xué)檢查確診為急性下壁心肌梗死伴右室梗死。

2 討論

大部分心肌梗死患者在發(fā)病前都是有前驅(qū)癥狀的, 其中,疼痛就是急性心肌梗死最早出現(xiàn)的癥狀, 因不典型心肌梗死的疼痛部位可能表現(xiàn)在頭頸部、牙齒、下頜、咽部、右胸、腹部等, 如有的放射至上腹部極易誤診為腸胃炎或急腹癥,有的放射至下頜、頸背部極易誤診為骨關(guān)節(jié)疾病。如果主診醫(yī)生只關(guān)注原發(fā)或局部癥狀, 而沒有進(jìn)行綜合全面的診斷,則極易漏診和誤診。

首先, 急性心肌梗死疼痛部位大都集中在胸骨后心前區(qū),若疼痛出現(xiàn)的部位在上腹部或劍突處, 尤其是患者伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀時, 極易與急性腸胃炎或急腹癥混淆, 出現(xiàn)此類誤診一般都與下壁心肌梗死有關(guān), 原因：迷走神經(jīng)在心肌缺氧、缺血時會受到刺激, 而迷走神經(jīng)傳入纖維感受器正好位于心臟后下壁表面, 這就是下壁心肌梗死常常表現(xiàn)為上腹疼痛的原因。因此對突發(fā)上腹部疼痛伴有胸悶氣憋者, 臨床醫(yī)師應(yīng)及早對患者行常規(guī)心電圖和心肌酶學(xué)檢查。其次, 多數(shù)醫(yī)生對以昏厥為首發(fā)癥狀的心肌梗死常常認(rèn)識不足, 尤其是心肌梗死早期, 血清心肌酶檢測值正常, 心電圖無典型改變, 特別是老年人常伴有高血壓、腦動脈硬化、糖尿病等, 極易誤診為短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇、急性心力衰竭和腦血管意外等。原因：急性心肌梗死發(fā)作時, 心排血量下降、心臟泵衰竭、心律嚴(yán)重失常等導(dǎo)致腦動脈供血不足,掩蓋了心肌梗死的癥狀。因此凡是中老年人出現(xiàn)昏厥現(xiàn)象,特別是伴有原因不明的休克、肢體癱瘓、抽搐等腦循環(huán)障礙癥狀時, 也應(yīng)考慮心肌梗死的可能, 應(yīng)仔細(xì)詢問患者的病史,隨時觀察心電圖、血清心肌酶、肌鈣蛋白變化。再者, 據(jù)統(tǒng)計,約15%的心肌梗死病例因心電圖不典型或僅有不肯定改變而難以確診［2］。對于懷疑為不典型心肌梗死的患者動態(tài)觀察心電圖變化后結(jié)果仍為陰性的, 或者出現(xiàn)臨床上其他一些無法解釋的癥狀時, 可反復(fù)記錄患者的18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白, 觀察動態(tài)變化, 特別是肌鈣蛋白的特異性和敏感型均比其他酶學(xué)指標(biāo)高, 可以明顯提高急性心肌梗死的確診性。

綜上所述, 醫(yī)院應(yīng)加強各科醫(yī)師特別是非心內(nèi)科醫(yī)師對心肌梗死牽涉痛臨床表現(xiàn)的了解, 對于有高血壓、冠心病及有心肌梗死誘因的患者, 應(yīng)注意患者有無氣憋、胸痛及血壓、心率的變化情況, 結(jié)合臨床體征和心電圖進(jìn)行綜合分析, 必要時給予心肌酶、肌鈣蛋白等檢查, 尤其是老年人因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變, 痛閾增高, 痛覺減弱, 并發(fā)疾病較多等特點, 而成為了誤診的高危人群, 因此在遇到不典型心肌梗死的老年患者時, 要提高警惕, 注意各項指標(biāo)檢查, 盡量避免誤診, 爭取搶救的寶貴時間。

［1］ 馮庚.危重癥社區(qū)現(xiàn)場急救系列講座——急性心肌梗死的心電圖基礎(chǔ).中國全科醫(yī)學(xué), 2006, 9(10):866-867.

［2］ 羅娜.高齡老人無痛性再發(fā)心肌梗死1例.中國實用內(nèi)科雜志, 2007, 19(9):553.

2014-04-10］

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