何杰文 范華 梁桂才

全胃腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用

何杰文 范華 梁桂才

全胃腸外營養(yǎng)液 (TPN)是目前為不能進(jìn)食、不該進(jìn)食、進(jìn)食量嚴(yán)重不足的患者提供足夠的能量和所需物質(zhì) , 有利于患者康復(fù)治療。本文介紹本院全胃腸外營養(yǎng)液臨床的應(yīng)用概況 , 為安全、合理應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)液提供參考。

全胃腸外營養(yǎng)液 ；臨床應(yīng)用

全胃腸外營養(yǎng)液 (TPN)是將人體所需的營養(yǎng)要素 ：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等按照患者需要量及一定的比例混合的注射液 , 已成為臨床危重癥治療中進(jìn)行營養(yǎng)支持的重要手段［1］。TPN 能為不能進(jìn)食、不該進(jìn)食、進(jìn)食量嚴(yán)重不足患者提供足夠的能量和所需物質(zhì) ,維持良好的營養(yǎng)狀況 , 并幫助機(jī)體度過危險的病程。本院自2002 年開展該項目以來 , 已廣泛應(yīng)用于臨床。在此 , 作者對TPN 在本院應(yīng)用中的情況做簡要介紹 , 以期為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料

1. 1 TPN 在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用 大多數(shù)的惡性腫瘤患者特別是晚期腫瘤患者 , 由于疼痛、梗阻、出血、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉等 , 存在不同程度的營養(yǎng)不良 , 這不僅影響其對手術(shù)或放、化療的耐受性 , 而且能影響到并發(fā)癥的發(fā)生、手術(shù)的死亡率和生存期 , 從而影響整體治療效果［2］。這些患者需要及時、合理地應(yīng)用 TPN, 進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。TPN 對于晚期腫瘤患者可使其主要是利用葡萄糖和脂肪乳供能 , 減少機(jī)體蛋白質(zhì)的合成 , 糾正營養(yǎng)不良 , 并提高免疫功能。本院 132 例晚期腫瘤患者應(yīng)用 TPN 支持治療 , 對晚期患者可提高生活質(zhì)量 , 改善免疫功能 , 延長患者壽命 , 并對進(jìn)一步抗腫瘤治療提供了基礎(chǔ)。

1. 2 TPN 在重癥胰腺炎患者中的應(yīng)用 重癥胰腺炎患者常并發(fā)多個功能障礙 , 并伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂或營養(yǎng)障礙 ,其病情嚴(yán)重程度、病程長短、代謝功能紊亂、多臟器功能的衰竭與營養(yǎng)不良的程度密切相關(guān)［3］。TPN 可抑制胰腺的分泌功能 , 使胰腺外分泌減少 , 并可抑制腸道激素的釋放 , 減少吸收營養(yǎng)物質(zhì)對胰腺的直接刺激 , 有利于胰腺細(xì)胞的恢復(fù)；并能有效糾正機(jī)體正負(fù)氮平衡及穩(wěn)態(tài)失衡。本院25例急性重癥胰腺炎的患者應(yīng)用 TPN, 全部治愈。應(yīng)用 TPN 治療重癥胰腺炎患者 , 本院已經(jīng)作為重要的常規(guī)的綜合治療的措施。

1. 3 TPN 在重癥顱腦損傷患者中的應(yīng)用 重癥顱腦損傷的患者常伴有昏迷 , 由于原發(fā)損傷嚴(yán)重并有其他并發(fā)癥 , 而出現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率升高、能量消耗增加、蛋白質(zhì)分解利用大于合成 , 呈負(fù)氮平衡狀態(tài)、因此合理的營養(yǎng)支持可以為神經(jīng)元再生和修復(fù)創(chuàng)造良好的條件 , 據(jù)有關(guān)資料表明［4］, 如果顱腦損傷患者的體重下降 15%, 血漿白蛋白的低于 30 g/L, 這些患者的感染并發(fā)癥高達(dá) 60%。神經(jīng)外科病 TPN 治療中常選用氨基酸 - 中低濃度葡萄糖 - 脂肪乳系統(tǒng) , 這樣可減輕或減少腦病的發(fā)生。補(bǔ)液時維生素 , 微量元素應(yīng)全面適量 , 水和電解質(zhì)用量要精確計算 , 避免用不當(dāng)而加重腦損傷。

1. 4 TPN 在大面積燒傷患者中的應(yīng)用 高代謝是嚴(yán)重?zé)齻颊叩囊粋€基本特征 , 燒傷患者的代謝率隨燒傷面積的增加而升高。機(jī)體組織蛋白分解代謝加快 , 患者消耗過快 , 如不及時補(bǔ)充 , 患者就會出現(xiàn)營養(yǎng)不良 , 免疫力下降 , 并且使創(chuàng)面修復(fù)減慢［5］。同時 , 大面積燒傷后機(jī)體發(fā)生應(yīng)激 , 促使糖元分解 , 并發(fā)生胰島素抵抗 , 抑制周圍組織對葡萄糖的利用 ,而對脂肪利用相對增加 , 而使用合理的 TPN 是可促進(jìn)人體蛋白質(zhì)代謝正常 , 加快傷口愈合。本院對 2008～2011 年的 46例燒傷患者中 , 根據(jù)不同治療階段和不同個體的實(shí)際能量消耗與營養(yǎng)需要 , 個體化應(yīng)用 TPN 的 35 例患者 , 身體康復(fù)較快 ,平均住院天數(shù)縮短了 2.7 d。

1. 5 TPN 在肝、腎功能衰竭患者中的應(yīng)用 急性腎功能患者常伴有分解代謝與蛋白質(zhì) - 熱量營養(yǎng)不良 , 并伴有抵抗力下降、感染等 , 需要低氮和復(fù)方氨基酸 (9AA)的營養(yǎng) , TPN可以根據(jù)患者個體要求。輸入必要氨基酸 , 供組織修復(fù)和合成之用 , 并可減少體內(nèi)含氮毒物的蓄積 , 減輕氮質(zhì)血癥。肝功能衰竭患者在 TPN 中使用適用于肝病的氨基酸 , 不僅可提供足夠的蛋白質(zhì)維持正氮平衡 , 還可減輕肝病的癥狀和降低死亡率 , 也減少了對肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的干擾。

1. 6 TPN 在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用 嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病患者常處于高分解代謝 , 蛋白質(zhì)合成減少 , 免疫功能低下 , 熱量及蛋白質(zhì)的攝入量不足 , 而死亡率較高 , 這類患者中的營養(yǎng)狀況與慢性阻塞性肺疾病基本病情密切相關(guān)［6］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者 , 尤其是合并呼吸衰竭行機(jī)械通氣者 , 治療中及時應(yīng)用合理、有效、足量的 TPN, 避免高熱、高糖和高蛋白?？蓽p少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短上機(jī)時間、降低死亡率。本院 2008～2011 年的慢性阻塞性肺疾病的 37 例患者中 , 有 23 例應(yīng)用了 TPN, 3 例死亡 , 8 例能撤離呼吸機(jī)并康復(fù)出院 , 另 12 例也康復(fù)出院。

2 討論

2. 1 盡管 TPN 存在著不少優(yōu)點(diǎn) , 但若 TPN 配方不合理或混合方式不當(dāng)也會產(chǎn)生不少問題 , 及由此帶來的負(fù)面影響。主要是 TPN 成分復(fù)雜 , 屬不穩(wěn)定性體系。其中脂肪乳、維生素的穩(wěn)定性最易受pH值、加入的離子濃度、配制時加藥順序以及貯存溫度和時間等影響 , 配制時必須加以重視。

2. 2 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握 TPN 的適應(yīng)證 , 根據(jù)患者的疾病狀況、體重、生理功能變化等 , 進(jìn)行個體化治療 , 同時加強(qiáng)監(jiān)測患者的營養(yǎng)、血生化和肝腎功能指標(biāo)的變化 , 及時給予調(diào)整 , 預(yù)防和減少 TPN 治療的并發(fā)癥 , 充分發(fā)揮 TPN 支持治療作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分 .住院患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證臨床指南 .中華外科雜志 , 2006(23):1596-1598.

［2］張曉倫 .腫瘤與營養(yǎng) .中國臨床營養(yǎng)雜志 , 2001, 9(2):30.

［3］攀亞 , 田軍 .重癥胰腺炎患者的腸外營養(yǎng)支持 .中華臨床醫(yī)藥雜志 , 2003, 4(8):46.

［4］路楷 , 黃建華 .完全胃腸營養(yǎng)在重型腦損傷中的應(yīng)用 .中國臨床神經(jīng)外科雜志 , 2003, 8(3):219.

［5］史金榮 .64 例大面積燒傷病人胃腸外營養(yǎng)分析 .黑龍江醫(yī)學(xué) , 2001, 25(2):52.

［6］冼樂武 , 梁宗安 .腸外營養(yǎng)對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的影響 .中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 , 2002, 1(1):13-16.

2014-04-29］

543001 廣西桂東人民醫(yī)院