張?chǎng)?劉振發(fā)

·綜述·

小兒七氟烷全程吸入麻醉術(shù)后躁動(dòng)的研究進(jìn)展

張?chǎng)?劉振發(fā)

七氟烷具有麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速、無(wú)刺激性氣味、 肝毒性低、血?dú)夥峙湎禂?shù)低等特點(diǎn),廣泛地應(yīng)用于小兒吸入麻醉。然而, 蘇醒期躁動(dòng)是一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題, 過(guò)度躁動(dòng)會(huì)危害患兒安全, 增加鎮(zhèn)靜藥物的使用, 延長(zhǎng)患兒恢復(fù)時(shí)間, 需術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù), 進(jìn)一步增加了手術(shù)并發(fā)癥, 影響患兒生活質(zhì)量。本文簡(jiǎn)要分析小兒七氟烷吸入麻醉麻醉蘇醒期躁動(dòng)產(chǎn)生原因、發(fā)生機(jī)制以及減少其發(fā)生的預(yù)防干預(yù)措施。

七氟烷；蘇醒期躁動(dòng)；小兒

七氟烷有芳香味, 無(wú)呼吸道刺激, 肝毒性低, 并且其血?dú)夥峙湎禂?shù)低、誘導(dǎo)迅速、維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全, 術(shù)中麻醉深度易于控制［1］, 操作和管理簡(jiǎn)單, 僅需調(diào)整吸入濃度即能實(shí)現(xiàn)麻醉深度的調(diào)節(jié)。由于上述優(yōu)點(diǎn), 其已廣泛應(yīng)用于小兒全身麻醉。但單純吸入七氟烷麻醉后蘇醒期惡心、嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率高［2］。小兒全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)危害較大, 和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、患兒的恢復(fù)及術(shù)后恢復(fù)期舒適度有直接關(guān)系。有報(bào)道稱兒童術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率為10%～67%［3］。本文將簡(jiǎn)要介紹小兒全程吸入七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)原因、發(fā)生機(jī)制、預(yù)防及減少其發(fā)生的干預(yù)措施。

1 小兒全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)

患兒在麻醉恢復(fù)期易表現(xiàn)為行為和精神的煩躁改變, 包括恢復(fù)期譫妄和躁動(dòng)。小兒全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)是指患兒在麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài), 為全身麻醉患兒蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為, 它是氣管內(nèi)全身麻醉較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。SiKich等［4］將全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)定義為麻醉蘇醒后短期內(nèi)兒童知覺(jué)并注意周圍環(huán)境時(shí)出現(xiàn)的定向障礙與認(rèn)知改變, 術(shù)后躁動(dòng)患兒常出現(xiàn)較高的交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng), 表現(xiàn)為對(duì)刺激的高反應(yīng)性和運(yùn)動(dòng)亢進(jìn), 嚴(yán)重者還會(huì)拔除輸液管、尿管甚至關(guān)鍵的醫(yī)療設(shè)備。通常使用的評(píng)估量表包括Watcha量表、Cravero量表、小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)量表(PAED量表)等。

2 小兒七氟烷全程吸入麻醉蘇醒期躁動(dòng)的原因及發(fā)病機(jī)制

2.1原因 七氟烷全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果?？赡茉虬ㄌ弁矗?］、迅速蘇醒、手術(shù)部位［6］、麻醉方式與時(shí)間、先天易感性、術(shù)前用藥、誘導(dǎo)期應(yīng)激、缺氧、呼吸道梗阻、性別、年齡［7］、心理、環(huán)境［8］及其他的原因(包括代謝紊亂、各種不良刺激、低溫、感染等)。

2.2發(fā)病機(jī)制 七氟烷引起蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚, 可能是下述機(jī)制綜合作用的結(jié)果。

2.2.1七氟烷γ-氨基丁酸( GABA)的釋放對(duì)再攝取過(guò)程無(wú)影響, 但可明顯抑制其降解及代謝過(guò)程。七氟烷全身麻醉后由于突觸內(nèi)GABA聚積增多, 可致中樞抑制增強(qiáng), 使患兒處于麻醉狀態(tài), 換言之, 突觸傳遞減弱導(dǎo)致麻醉狀態(tài)的產(chǎn)生。術(shù)后GABA應(yīng)逐漸下降并恢復(fù)正常, GABA對(duì)大腦中樞的抑制作用逐漸減弱, 使中樞處于敏感化, 其可能是引起躁動(dòng)的原因之一。

2.2.2七氟烷對(duì)不同部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不一致。由于中樞抑制程度不一致、七氟烷麻醉蘇醒過(guò)快, 致使中樞恢復(fù)時(shí)間不一, 大腦皮質(zhì)仍處于抑制狀態(tài)時(shí)皮質(zhì)下中樞已被解放, 出現(xiàn)中樞局灶敏感化, 這種功能完整性的缺失影響患兒對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理能力, 使中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過(guò)度興奮而誘發(fā)躁動(dòng)［9］。

2.2.3另外七氟烷麻醉可能抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制中心, 使血液中多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡：如血清素、多巴胺、乙酰、膽堿等, 術(shù)后恢復(fù)期各種神經(jīng)遞質(zhì)的代謝失衡, 致使抑制性遞質(zhì)逐漸減弱, 興奮性遞質(zhì)逐漸增強(qiáng), 致使患兒產(chǎn)生術(shù)后躁動(dòng), 然而多種因素均可引起上述改變。

3 減少小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的措施

3.1非藥物干預(yù) 術(shù)前溝通、交流與安慰, 消除患兒及家長(zhǎng)的焦慮感及對(duì)麻醉手術(shù)的恐懼感；減少各種不良刺激；經(jīng)皮針刺相關(guān)穴位可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)啡肽的釋放從而起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。

3.2術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性給藥 預(yù)防性給予麻醉鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物、選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑、非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥［10］。

3.3用其他麻醉藥物替代七氟烷維持麻醉及聯(lián)合其他麻醉方式；使用丙泊酚替代七氟烷維持麻醉、七氟烷全身麻醉復(fù)合骶管阻滯麻醉等。

3.4其他 延緩蘇醒過(guò)程、減少各種不良刺激等。

綜上所述, 七氟烷是一種新型麻醉藥, 目前已廣泛應(yīng)用于臨床, 其引起的小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)病因繁雜, 發(fā)生機(jī)制尚不明確。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后盡量減少各種不良刺激,采用綜合干預(yù)措施, 對(duì)減少躁動(dòng)的發(fā)生有積極作用, 可提高麻醉安全性及患兒的舒適度。盡管有上述措施, 七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)依然存在, 在預(yù)防與治療方面還存在諸多問(wèn)題,尚有待于深入研究, 積極探索。

［1］ Picard V.Comparison of recovery of sevoflurane and propofol anesthesia in children.Acta Anesthesiol Scand, 2000, 44(3):307-310.

［2］ Weldon BC, Bell M, Craddock T.The effect of caudal analgesia on e mergence agitation in children after sevoflurane versushalothane ane sthesia.Anesth Analg, 2004 , 98(2):321-326.

［3］ Silva LM, Braz LG, Módolo NS.Emergence agitation in pediatric anesthesia: current features.J Pediatr(Rio J), 2008, 84(2):107-113.

［4］ SiKich N, Lerman J.Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia mergence delirium scale.Anesthesiology, 2004, 100(5):1138-1145.

［5］ Mayer J, Boldt J, Rohm KD, et al.Desflurane anesthesia after sevoflurane inhaled induction reduces severity of emergence agitation in children undergoing minor ear nose throat surgery compared with sevoflurane induction and maintenance.Anesth Analg, 2006, 102(2):400-404.

［6］ Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit.Anesth Analg, 2003, 96(6):1625-1630.

［7］ 郝潔, 張倩.不同年齡段兒童七氟烷麻醉術(shù)后躁動(dòng)的臨床觀察.臨床醫(yī)學(xué)工程, 2009, 16(4):12-13.

［8］ Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, et al.Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperativemaladaptive behaviors.Anesth Analg, 2004, 99(6):1648-1654.

［9］ 盧靜, 鄧小明, 曾因明.吸入麻醉與術(shù)后躁動(dòng).醫(yī)學(xué)綜述, 2007, 13(10):790.

［10］ 孫瑛, 許文音, 胡潔, 等.雙氯芬酸鈉栓對(duì)扁桃體切除術(shù)患兒七氟醚麻醉術(shù)后躁動(dòng)的影響.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 27(7):842.

2014-07-11］

475000 河南大學(xué)淮河醫(yī)院(張?chǎng)?；開(kāi)封市中醫(yī)院(劉振發(fā))