白娜仁 斯琴格日樂 陳革命

(內(nèi)蒙古通遼市奈曼旗蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 奈曼 028300)

蒙西藥聯(lián)用，在我院十分普遍，在廣大蒙古族地區(qū)許多基層醫(yī)院也已經(jīng)成為臨床用藥的常規(guī)。蒙西藥配伍得當(dāng)，可增強(qiáng)療效，縮短療程，提高疾病治愈率，降低毒副作用;但聯(lián)合不當(dāng)則可使療效降低甚至毒性增加。蒙藥大都是以幾種或多種藥味組方，里面的成分復(fù)雜，不合理的聯(lián)用還可能會(huì)導(dǎo)致藥源性疾病等一系列問題發(fā)生，因此，熟練掌握蒙西藥的合理聯(lián)用至關(guān)重要，現(xiàn)將常見的蒙西藥聯(lián)用注意事項(xiàng)總結(jié)如下。

1 含礦物質(zhì)較多的蒙藥與西藥聯(lián)用

礦物類藥材，包括可供藥用的天然礦物、礦物加工品及動(dòng)物的化石。蒙藥常用礦物類藥有寒水石、石膏、龍骨、珍珠、牡蠣、自然銅、滑石、磁石、赤石脂、禹糧土、代赭石、石決明、龍骨、綿羊顱骨、白礬、滑石、水銀、朱砂、雄黃等。含礦物藥的常用蒙藥制劑有寒水石二十一味丸、六味安消散、德都紅花七味丸、清熱止痛三味散、清咽六味散、清血八味散、特木仁-5、沏其日甘十七味丸、扎沖十三味丸、紅花清肝十三味丸、孟根烏蘇十八味丸、查格得日等多種，這些礦物藥及其制劑均含有鈉、鈣、鎂、鐵、鉛、鋁、銅、鉍、汞、砷等不同金屬離子，含這些金屬離子的蒙藥與以下西藥有配伍禁忌。

1.1 堿性較強(qiáng)的礦物蒙藥(如面堿)及其制劑(如六味安消散等)不宜與酸性西藥(呋喃坦啶、對(duì)氨基水楊酸、阿司匹林、消炎痛、碘胺、青霉素、先鋒霉素、苯巴比妥、苯妥英鈉及四環(huán)素類抗生素等)同用。這類蒙藥會(huì)降低酸性西藥在胃中的吸收及在腎小管的重吸收，使其排泄率升高，療效降低。不宜與奎寧合用，前者堿化尿液、增加奎尼丁在腎小管的重吸收，使血藥濃度升高，易引起中毒。

1.2 含礦物質(zhì)較多的蒙藥及其制劑，與抗結(jié)核藥異煙肼、利福平同用，生成螯合效應(yīng)，降低藥效。與具有多酚羥基結(jié)構(gòu)的西藥如蘆丁等同用，這類西藥會(huì)與礦物質(zhì)中的金屬離子絡(luò)合，使蒙、西藥的療效降低;不能與左旋多巴(又名L-多巴，是抗帕金森氏癥藥，屬擬多巴胺類藥，能增補(bǔ)神經(jīng)遞質(zhì))同服，因?yàn)榻饘匐x子與左旋多巴分子結(jié)構(gòu)中的2個(gè)游離酚羥基產(chǎn)生螯合反應(yīng)，影響左旋多巴在胃腸道的吸收，降低其生物效應(yīng)。

1.3 含鈣離子較多的蒙藥，不宜與氨基糖苷類抗生素同服，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星等。氨基糖苷類抗生素與鈣離子結(jié)合后，會(huì)增加氨基糖苷類藥的神經(jīng)毒性。不宜與強(qiáng)心甙同用，因鈣離子能加強(qiáng)心肌細(xì)胞收縮力和抑制Na+-K+ATP酶活性，與強(qiáng)心甙對(duì)心臟有協(xié)同作用，二者合用增強(qiáng)強(qiáng)心甙對(duì)心肌的作用和毒性，引起心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯。

1.4 含鐵離子較多的蒙藥及其制劑，與氯霉素合服可降低前者療效，因?yàn)槁让顾刂械南趸郊饶苤苯右种萍?xì)胞對(duì)鐵的攝取和吸收，降低含鐵蒙藥的藥效;又可干擾骨髓細(xì)胞蛋白合成和血紅蛋白的合成，使藥效降低。不宜與維生素E同服因它可與鐵鹽結(jié)合，使之失效或療效降低。不宜與三巰基丙醇同用，防止鐵離子生成有毒的復(fù)合物。不易與維生素C同服，能使維生素C失效。不易與強(qiáng)的松同口服，可使強(qiáng)的松的生物利用度降低。

1.5 含汞的蒙藥 (水銀、銀珠、朱砂)及其制劑 (孟根烏蘇-18、查格得日、巴特日七味丸、益腎十七味丸、紅花清肝十三味丸等)不宜與碘化鉀、碘化鈉、溴化鈉、溴化鉀、亞硝酸鹽、硫酸亞鐵、碳酸氫鈉等具有還原性的西藥同服，聯(lián)用可以產(chǎn)生可溶性汞鹽，加重對(duì)肝腎的毒性，并引起藥源性腸炎;不宜與含苯甲酸鈉的藥物同服，這類藥物包括巴氏合劑、安鈉咖及一些用苯甲酸鈉作防腐劑的合劑、糖漿劑，同服會(huì)產(chǎn)生可溶性苯汞鹽，導(dǎo)致汞中毒。不宜與酶類制劑同服，如胃蛋白酶、淀粉酶、多酶片等酶制劑分子結(jié)構(gòu)中的巰基與汞離子有特殊的親和力，使酶活性受到抑制。

1.6 含雄黃(含二硫化二砷)類蒙藥，與硫酸鹽、硝酸鹽、亞硝酸鹽及亞鐵鹽類西藥合服，能降低或消除各類藥物的治療作用。與酶類西藥同服，能使酶類西藥失去活性，喪失藥效。因?yàn)樾埸S中所含的3價(jià)砷離子，極易與酶蛋白質(zhì)、氨基酸分子結(jié)構(gòu)上的酸性基團(tuán)形成不溶性沉淀物，從而抑制酶的活性，降低生物利用度，減弱療效，故這類蒙藥不能與以上西藥同用。

2 含鞣質(zhì)較多的蒙藥與西藥聯(lián)用

鞣質(zhì)又稱單寧或鞣酸，是一類復(fù)雜的多酚類化合物，不但是治療疾病的活性成分，而且具有很強(qiáng)的還原性，能與蛋白質(zhì)、黏液、金屬鹽(如鉛鹽、銅鹽、鈣鹽、鐵鹽)、生物堿鹽、抗生素、維生素等產(chǎn)生沉淀。

2.1 含有較多鞣質(zhì)的蒙藥(如訶子、石榴皮、大黃、拳參、側(cè)柏葉、地榆等)及其制劑(阿拉坦五味丸、三子湯、六味安消散、阿那日五味丸、五味清濁丸、嘎日迪五味丸等)不宜與多種抗生素(如四環(huán)素類、紅霉素、林可霉素、灰黃霉素、制霉菌素、利福平、異煙肼、羥氨芐青霉素同服)、維生素(如維生素B1、維生素B6)、蛋白質(zhì)、金屬鹽(如龍骨、寒水石、石膏、萬(wàn)年灰、磁石、赭石等)、甙類(如強(qiáng)心甙類西藥:狄戈辛、毛花苷C、毒毛旋花子苷、羊角拗苷、鈴蘭毒苷、福壽草等)、生物堿(麻黃素、阿托品、黃連素、奎寧、利血平、可待因)、碳酸氫鈉制劑等藥物同服，因?yàn)轺焚|(zhì)可與這些西藥在胃腸道結(jié)合產(chǎn)生沉淀，影響吸收、降低生物利用度。

2.2 含鞣質(zhì)較多的蒙藥及其制劑不能與酶類西藥同服。鞣質(zhì)與具有酰胺鍵或肽鍵結(jié)構(gòu)的高分子化合物酶類西藥同服，與其酰胺鍵、肽鍵結(jié)合，形成牢固的氫鍵締合物，使其藥效降低或失效。

2.3 含鞣質(zhì)較多的蒙藥及其制劑與含金屬離子的西藥如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、糖鈣片、丁維鈣片、氫氧化鋁、胃舒平、硫糖鋁、硫酸亞鐵、人造補(bǔ)血糖漿、富馬酸亞鐵、枸櫞酸鐵(后四藥均能補(bǔ)血)、次碳酸鉍等同服，易生成難以吸收的沉淀物而降低療效。

2.4 含鞣質(zhì)多的蒙藥及其制劑，與含氨基比林成分的西藥如氨啡加片、去痛片、優(yōu)散痛片、撒烈痛片及克感敏等同服，可產(chǎn)生沉淀，導(dǎo)致氨基比林不易吸收，故這類蒙藥不能與上述含氨基比林成分的西藥同服。

3 含有機(jī)酸類較多的蒙藥與西藥聯(lián)用

有機(jī)酸類指植物中含有的具有羧基結(jié)構(gòu)的成分，另外還有一些類型的化合物如黃酮類、蒽醌類、苯丙素酚類，因?yàn)榉肿又蟹恿u基結(jié)構(gòu)，也顯示一定的酸性。有機(jī)酸多分布于植物未成熟的果實(shí)中，一些蒙藥如金銀花、石榴皮、五味子、廣棗、酸梨干、烏梅、山茱萸、金櫻子、白芍、山楂、枳實(shí)中含有豐富的維生素C、纈草酸、枸櫞酸、蘋果酸、水楊酸、酒石酸、沒食子酸等，它們的酸性均比較強(qiáng)，其煎液和制劑經(jīng)體內(nèi)代謝后會(huì)使體液尤其是尿液的酸性增加，影響西藥在腎小管內(nèi)的重吸收和排泄，影響藥效的發(fā)揮，或直接發(fā)生酸堿反應(yīng)，使藥物失去作用，含有機(jī)酸多蒙藥與一些西藥配伍后也可能產(chǎn)生有毒物質(zhì)，使毒性增加。

3.1 含有機(jī)酸較多的蒙藥及其制劑，與堿性西藥如碳酸氫鈉、氫氧化鋁凝膠、胃舒平、碳酸鈣、三硅酸鎂、鈣鉍鎂散及氨茶堿等堿性西藥同服，可產(chǎn)生中和反應(yīng)，使蒙西藥的藥效同時(shí)減弱或喪失，故忌同服。

3.2 含有機(jī)酸較多的蒙藥及其制劑，與弱堿性西藥如利血平、咖啡因、罌粟堿、東莨菪堿、喜樹堿、小檗堿分別聯(lián)用，能使腎小管對(duì)后者的重吸收減少，排泄增多，從而降低藥效，故忌同用。不宜與磺胺類西藥同服，有機(jī)酸所致的酸性環(huán)境能使乙?；蟮幕前啡芙舛冉档?，易在腎小管中析出結(jié)晶，損傷腎小管和尿路的上皮細(xì)胞，引起結(jié)晶尿、血尿、尿閉等癥狀。

3.3 含有機(jī)酸較多的蒙藥及其制劑，與氨基糖苷類抗生素同用治療泌尿系感染時(shí)，能降低其抗菌活性，使藥效降低;這是因?yàn)榘被擒疹惪股卮蟛糠衷趬A性尿液中抗菌力強(qiáng)，在酸性尿液中抗菌力弱，如鏈霉素在pH8時(shí)抗菌作用比pH5.8時(shí)增強(qiáng)20～80倍;慶大霉素在pH8.5時(shí)抗菌作用比pH5時(shí)增強(qiáng)約100倍。而含有機(jī)酸類蒙藥及其制劑能使尿液酸化，從而降低此類藥的藥效。另外還有其它類型的抗生素如多粘菌素、甲氧基青霉素、林可霉素、氯林可霉素、環(huán)絲氨酸等這些西藥在酸性尿液中抗菌力降低。

3.4 含有機(jī)酸較多的蒙藥及其制劑，與大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素同服，可使紅霉素處在強(qiáng)酸性環(huán)境中，導(dǎo)致其化學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞，抑菌力大減，甚至無效。這是因?yàn)椋t霉素在堿性條件下抗菌力強(qiáng)，pH＜4時(shí)幾乎完全失效，故紅霉素一般用腸溶片或伴服碳酸氫鈉(NaHCO3)，以免胃酸的破壞。若與含有機(jī)酸的蒙藥同服，必然要增強(qiáng)胃液的酸度，破壞其結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致減效或失效。

3.5 含有機(jī)酸的蒙藥不宜與胰酶同用，有機(jī)酸會(huì)降低胃液腸液原pH值，影響胰酶對(duì)蛋白質(zhì)的消化作用;與東莨菪堿、咖啡因、顛茄及美加明等弱堿性西藥聯(lián)用，會(huì)減少腎小管對(duì)這些藥物和重吸收，使藥效降低。

3.6 含有機(jī)酸較多的蒙藥及其制劑，與氯喹同服，酸化的尿液可增加氯喹自尿液的排泄，從而降低藥效，導(dǎo)致抗瘧原蟲、阿米巴原蟲力減弱，故忌同服。不宜與呋喃妥因、利福平、阿司匹林、消炎痛等長(zhǎng)期合用，增加西藥在腎臟的重吸收，加重對(duì)腎臟的毒性。

3.7 含有機(jī)酸較多的蒙藥及其制劑，不宜與維生素B12同用，降低VitB12的生物利用度，宜間隔2～3小時(shí)再用。不宜與抗凝劑同用，增強(qiáng)抗凝劑的效應(yīng)，易發(fā)生出血性不良反應(yīng)。

4 含生物堿較多的蒙藥與西藥聯(lián)用

生物堿是生物體內(nèi)一類含氮的有機(jī)化合物，有類似堿的性質(zhì)，能和酸結(jié)合成鹽。這類化合物多有特殊而顯著的生理作用。許多蒙藥如草烏、檳榔、黃連、黃柏、馬錢子、苦參、延胡索、麻黃等均含有生物堿。

4.1 含生物堿的蒙藥與華法林(香豆素類抗凝劑，治療窗比較窄)聯(lián)用時(shí)需要降低華法林的劑量。能增強(qiáng)華法林抗凝作用的蒙藥還有丹參、當(dāng)歸、銀杏及其制劑，丹參及其制劑可通過抑制血小板聚集，增強(qiáng)凝血因子Ⅲ和纖維蛋白溶解的活性，并可降低華法林的清除率，使華法林的抗凝作用增強(qiáng);當(dāng)歸與華法林聯(lián)用可使PT和INR值增加，當(dāng)歸與華法林相互作用的機(jī)制可能是當(dāng)歸中也含有香豆素類衍生物;銀杏制劑可通過抑制血小板激活因子，使血小板聚集減少，與華法林聯(lián)用增強(qiáng)出血的危險(xiǎn)性;當(dāng)患者服用華法林時(shí)，需注意詢問是否同時(shí)使用丹參及其制劑、銀杏制劑、含有當(dāng)歸的制劑。如果已經(jīng)與上述藥物同用，就應(yīng)當(dāng)注意華法林標(biāo)準(zhǔn)化比率的變化，必要時(shí)降低華法林的劑量，或減少甚至停用。

4.2 含生物堿蒙藥與碘離子制劑、重金屬藥(如碳酸鈣、硫酸亞鐵、硫酸鎂、氫氧化鋁)、酶制劑等合用，產(chǎn)生沉淀。與碳酸氫鈉等堿性較強(qiáng)的西藥同用影響溶解度，妨礙吸收。與阿托品氨茶堿地戈辛合用增加毒性。與咖啡因苯丙胺合用產(chǎn)生拮抗。

4.3 含草烏的蒙藥制劑(那如三味丸、嘎日迪五味丸、清瘟止痛十一味丸、清瘟止痛十四味丸)等與鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等藥物合用時(shí)，可能增強(qiáng)對(duì)聽神經(jīng)的毒性，易導(dǎo)致耳鳴、耳聾。不宜與腎上腺素類同用，烏頭堿可增強(qiáng)腎上腺素對(duì)心肌的直接作用，合用產(chǎn)生被動(dòng)異位心律。與強(qiáng)心甙類同用，會(huì)加重對(duì)心肌的毒性。

4.4 檳榔及其制劑與精神安定藥(如氟哌噻噸、環(huán)丙定、氟奮乃靜)合用可導(dǎo)致錐體束外癥狀的加劇。檳榔與強(qiáng)地松龍或沙丁胺醇合用可使氣喘不能完全控制。這是因?yàn)闄壚茐A能引起支氣管收縮并呈劑量關(guān)系。

4.5 含小檗堿的蒙藥(如黃連、黃柏等)及其制劑不宜與強(qiáng)心甙同用，小檗堿具有顯著的抗微生物及抗原蟲作用，腸道菌群的改變使強(qiáng)心甙被細(xì)菌代謝的部分減少，血中強(qiáng)心甙濃度升高，易發(fā)生中毒。不宜與酶類制劑同用，這類蒙藥抑制酶的活性，降低酶類制劑的作用。

小檗堿與華法林、硫噴妥鈉、甲苯磺丁脲競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位，使其游離藥物濃度增高，藥效(或毒性)增強(qiáng)。當(dāng)給患者使用含小檗堿的蒙藥時(shí)，須注意詢問是否使用了以上三種西藥。

4.6 含麻黃的蒙藥制劑可使心肌B受體興奮而加強(qiáng)心肌收縮力，使洋地黃、地高辛等強(qiáng)心類藥物作用增加、毒性增加，致心率失常、嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生心衰等不良反應(yīng)。

5 含有甙類較多的蒙藥與西藥聯(lián)用

甙類是糖或糖的衍生物，與另一非糖物質(zhì)通過糖的端基碳原子連接而成的化合物。幾乎各種類型的天然成分都可以與糖結(jié)合成甙。

5.1 含強(qiáng)心甙的蒙藥及其制劑不宜與洋地黃、地高辛、毒毛旋花子甙K等強(qiáng)心甙類西藥同用，因兩類藥強(qiáng)心作用及毒副反應(yīng)相似，易引起中毒。不宜與鈣鹽同用，鈣能強(qiáng)化強(qiáng)心甙的效能，對(duì)心肌收縮有協(xié)同作用，兩類藥同用，有助于提高強(qiáng)心甙的作用。不宜與噻嗪類利尿劑同用，易引起低鉀、低鎂、高鈣血癥，增加強(qiáng)心甙的毒性。不宜與胰島素、二性霉素及羧芐青霉素同用，造成低血鉀，使心肌對(duì)強(qiáng)心甙的敏感性增高，誘發(fā)中毒。腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等與含強(qiáng)心甙類成分的蒙藥同服易引起心律失常。含強(qiáng)心甙的蒙藥也不宜與抗凝藥同用，強(qiáng)心甙類成分可減弱香豆素及肝素的抗凝血作用。

5.2 含氰苷的蒙藥及其制劑，不宜與麻醉、鎮(zhèn)靜、止咳藥苯巴比妥、硫妥鈉、可待因等同用，因前者可加重后者的呼吸中樞抑制作用，甚至引起呼吸器官衰竭至死。并有此類藥在酸性環(huán)境中會(huì)加速氰化物的形成引起中毒，所以不宜與酸性藥同服。

5.3甘草中含三萜類化合物甘草酸和甘草次酸，黃酮類化合物甘草黃甙、異甘草黃甙及其它成分。甘草具有皮質(zhì)激素樣作用，多認(rèn)為是由甘草次酸產(chǎn)生的。長(zhǎng)期服用甘草會(huì)產(chǎn)生鈉潴留、低血鉀、水腫和高血壓等副作用。因此含甘草制劑(如沙參止咳散等)不宜與奎寧、阿托品、鹽酸麻黃堿等多元環(huán)堿性較強(qiáng)的生物堿合用，甘草酸、甘草次酸能與這些生物堿生成大分子鹽類，產(chǎn)生沉淀，減少藥物的吸收。不宜與排鉀利尿藥同用，兩類藥均有排鉀作用，導(dǎo)致低血鉀癥;甘草還會(huì)引起鈉水潴留，減低利尿藥的作用。常見排鉀利尿藥有氯噻嗪等噻嗪類利尿藥、利尿酸、速尿、乙酰唑胺等。不宜與降糖藥同用，甘草具糖皮質(zhì)激素樣作用，可以升血糖，拮抗降糖藥(如胰島素、優(yōu)降糖、甲苯磺丁脲、降糖靈等)的作用。

5.4 商陸含酸性甾體皂甙、三萜酸、氧化肉豆蔻酸等成分。含商陸蒙藥制劑不宜與阿司匹林同用，商陸皂甙具有解熱鎮(zhèn)痛作用，并用局部刺激性，合用會(huì)增加阿司匹林誘發(fā)胃潰瘍的機(jī)率。不宜與阿托品同用，拮抗商陸的祛痰作用。不宜與酒同用，增加肉豆蔻酸、商陸毒素的溶解吸收，發(fā)生中毒。

5.5 人參主要含人參皂甙及其皂甙元，柴胡含柴胡皂甙及其皂甙元，其藥理作用和皂甙有關(guān)。當(dāng)皂甙水解成皂甙元后，則藥效降低或改變。故這兩味蒙藥及其制劑不宜與維生素C、煙酸、谷氨酸、胃酶合劑、稀鹽酸等酸性較強(qiáng)的西藥合用，以免引起甙類分解。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中不合理的蒙西藥配伍不但會(huì)影響藥物的療效，還會(huì)增強(qiáng)已知的毒副反應(yīng)，或產(chǎn)生新的不良反應(yīng)。因此在臨床聯(lián)用蒙西藥時(shí)，應(yīng)特別考慮配伍問題，尤其是當(dāng)蒙藥與安全系數(shù)小的西藥聯(lián)用時(shí)，用藥安全尤需重視，應(yīng)盡量避免使用不明的配伍禁忌，如果病情確有需要，也應(yīng)注意服藥時(shí)間間隔，并加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測(cè)，以達(dá)到合理用藥的目的。隨著蒙西醫(yī)結(jié)合治療疾病在臨床中所起到的治療優(yōu)勢(shì)愈來愈被患者認(rèn)同，蒙西藥物配伍禁忌問題也應(yīng)該引起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師和患者的注意，尤其患者自行購(gòu)買使用時(shí)更應(yīng)注意。