盧云喜，劉長營

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院介入科，山東濟(jì)寧272111)

食管癌及其術(shù)后復(fù)發(fā)引起的食管惡性狹窄、食管－氣管瘺、食管－縱隔瘺等并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前置入帶膜支架已成為治療這類并發(fā)癥的重要手段［1］。作者對我院2010年7月至2012年12月間70例置入帶膜支架食管惡性狹窄患者進(jìn)行臨床觀察、追蹤隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例經(jīng)病理和影像學(xué)檢查證實(shí)的食管惡性狹窄患者中，男46例，女24例，年齡43～86歲，中位年齡62歲。上胸段9例(12.86%)，中胸段38 例(54.29%)，下胸段23 例(32.86%)。其中單純食管惡性狹窄64例、狹窄合并食管－支氣管瘺5例、狹窄合并食管－縱隔瘺1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查心肺功能、血常規(guī)與凝血功能。術(shù)前禁食4 h，術(shù)前15 min肌注安定10 mg，術(shù)前5 min含服利多卡因膠漿20 mL。

1.2.2 器材 選用南京微創(chuàng)公司MTN型形狀記憶鎳鈦合金食管加膜支架，支架長度分為80 cm、100 cm、120 cm，直徑為18 cm。

1.2.3 操作步驟 患者右側(cè)臥位，透視下經(jīng)口腔置入導(dǎo)管導(dǎo)絲并繼續(xù)向食管內(nèi)前行，導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)后，退出單彎導(dǎo)管，插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管于狹窄段進(jìn)行適度擴(kuò)張，之后退出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入支架推送器，透視下參照體表金屬物標(biāo)志調(diào)整支架位置并予釋放，退出推送器，重新將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入支架上下端進(jìn)行擴(kuò)張，使支架貼壁良好。支架釋放后10 min再次口服造影劑，了解食管通暢情況，攝片并留資料。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食、禁水4 h，并口服慶大霉素(每次8萬u，每天3次)。疼痛明顯患者可用止痛藥物對癥治療。囑患者長期禁食過熱、過冷食物，強(qiáng)調(diào)緩慢進(jìn)食。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率與臨床療效 全組70例患者中，共放入支架71枚，其中68例手術(shù)過程順利;1例因咽部刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)管導(dǎo)絲無法導(dǎo)入食管，改用全麻下進(jìn)行，支架成功置入;1例下胸段食管癌患者因胃扭轉(zhuǎn)，支架推送器未能沿導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定釋放部位而手術(shù)失敗，手術(shù)成功率為98.57%。全部69例手術(shù)成功患者術(shù)后100%吞咽困難緩解，術(shù)后3～5 d，36例能進(jìn)普食，28例能進(jìn)半流質(zhì)，5例只能進(jìn)流質(zhì)。并發(fā)食管－氣管瘺、食管－縱隔瘺的6例患者置入支架后，食管造影示造影劑通過順利，瘺口不顯影，吞咽困難、進(jìn)食嗆咳等癥狀消失。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 1)69例均出現(xiàn)胸骨后不適感，持續(xù)時(shí)間1～7 d，一般不需處理;2)術(shù)后胃部劇痛1例，肌注杜冷丁50 mg，癥狀緩解;3)6例術(shù)后胸骨后陣痛，給予常規(guī)止痛藥止痛，疼痛逐漸消失;4)5例放支架時(shí)，食管少量出血，術(shù)后用止血藥即止。

2.3 中長期療效 69例食管支架成功置入患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1～16個(gè)月。已有55例死亡，平均生存時(shí)間為8個(gè)月。其中49例死于腫瘤進(jìn)展;3例死于肺部感染;2例術(shù)后7～10 d均死于出血;1例術(shù)后7 d死于心肌梗死;余14例尚存活。在此期間，3例患者因飲食不注意，食用黏稠食物或過硬、過大食物等引起梗阻，使用探條或胃鏡予以疏通;4例因手術(shù)吻合口部位狹窄或選擇支架不恰當(dāng)致支架移位，術(shù)后7～30 d患者突然出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐、疼痛等，分別用回收器或食管鏡取出;9例患者于術(shù)后5～9個(gè)月出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)食管造影證實(shí)為再狹窄，之后經(jīng)內(nèi)鏡在支架兩端取活檢，病理結(jié)果顯示7例腫瘤生長和2例為肉芽組織增生，其中2例在狹窄段重新置入支架，7例接受球囊擴(kuò)張治療。

3 討論

晚期食管癌引起的食管狹窄、食管梗阻、食管－氣管瘺、食管－縱隔瘺等情況均危害患者的生存，應(yīng)用食管內(nèi)支架治療具有操作簡易、創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，對改善患者生存期起到重要作用［2－3］。本組70例患者中，僅1例因胃扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致支架推送器前端未能深入胃內(nèi)，支架未達(dá)到預(yù)定部位而手術(shù)失敗;其余69例手術(shù)成功，成功率高達(dá)98.57%。根據(jù)本組資料觀察情況，作者認(rèn)為食管支架置入術(shù)中或術(shù)后，以下幾點(diǎn)應(yīng)值得注意:1)導(dǎo)絲經(jīng)咽部時(shí)，部分患者因存恐懼心理，對咽部刺激本能地反射強(qiáng)烈，使導(dǎo)管導(dǎo)絲無法導(dǎo)入食管。因此，術(shù)前要做好咽部的局部麻醉和患者的解釋工作，使患者心理放松;2)術(shù)前認(rèn)真分析造影結(jié)果，以選擇口徑、長度適宜的支架。若患有胃扭轉(zhuǎn)，應(yīng)慎重選擇食管支架置入術(shù);3)術(shù)前了解腫瘤組織與周圍重要臟器的毗鄰關(guān)系;4)對食管下段腫瘤，支架下端盡量置于賁門以上，保證賁門功能，避免返流性食管炎。支架必須跨越賁門時(shí)最好選用定制的防返流支架;5)避免病變上端支架留置過短，以免腫瘤組織過早蔓延支架上口，造成食管嵌頓、腫瘤或肉芽組織生長引起再狹窄;6)置入支架時(shí)迷走神經(jīng)受到刺激，可引起心律失常。因此，在操作過程中，尤其是對心臟病患者，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、備好急救藥品等;7)隨訪期內(nèi)該病治療后有發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的可能，有學(xué)者［4－5］認(rèn)為支架放置后應(yīng)輔以放化療，可延長患者生存時(shí)間和再狹窄發(fā)生時(shí)間;8)術(shù)后向家屬及患者說明注意事項(xiàng)，如進(jìn)食的原則是“稀、爛、碎”，術(shù)后4 h進(jìn)流質(zhì)，此后進(jìn)半流質(zhì)，普食等。

總之，帶膜支架對于食管癌并發(fā)的食管惡性狹窄、食管瘺來講，能有效改善其營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，延長生存期，是一種療效顯著的姑息治療方法。

［1］傅劍華，戎鐵華，李小東，等.支架置入術(shù)后晚期食管癌患者預(yù)后影響因素的 Cox回歸分析［J］.癌癥，2003，22(1):91 －94.

［2］Yu YT，Yang G，Liu Y，et al.Clinical evaluation of radiotherapy for advanced esophageal cancer after metallic stent placement［J］.World J Gastroenterol，2004，10(14):2145 －2146.

［3］裴慶山，劉吉勇.食管支架研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2008，16(30):3410 －3415.

［4］賴小剛，王憲東，劉大治，等.DSA下覆膜支架置入術(shù)治療食管瘺［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(1):59 －61.

［5］Song HY，Park SI，Do YS，et al.Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures:results of longterm follow-up［J］.Radiology，1997，203(1):131 － 136.