龍承鈞 蔡祖貴 楊彪 王毅

·臨床案例·

急性毒蕈集體中毒5例救治體會

龍承鈞 蔡祖貴 楊彪 王毅

本院于 2012 年 5 月 3 日一次同時收治 5 例急性毒蕈集體中毒患者 , 經(jīng)積極救治 4 例治愈 , 1 例死亡?，F(xiàn)將救治的經(jīng)驗及教訓報告如下。

1 病例資料

① 5 例患者均為直系親戚關(guān)系 , 有同食用毒蘑菇史 , 其中 56歲女性患者食用量最多；② 5例患者先后發(fā)病時間為0.5～1.6 h ；③患者年齡分別 為 15 歲 (男 )、17 歲 (女 )、21歲 (女 )、38 歲 (男 )和 56 歲 (女 )；④首發(fā)癥狀均為惡心、頻繁嘔吐 , 伴腹瀉、大汗淋漓、乏力。后逐漸發(fā)生重度乏力、神志恍惚；⑤發(fā)病后均先后在當?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院進行救治(其中56 歲患者因癥狀發(fā)生晚就診最遲 ), 除 56 歲患者進行 1 次小劑量液體洗胃 (人工 2000 ml清水洗胃 )外 , 其余患者均未洗胃及導瀉 , 均給予大量補液、利尿、對癥支持治療。經(jīng)約 9 h 的治療 , 5 例患者癥狀未見明顯減輕反逐漸加重而求救本院 , 經(jīng)本院救護車急診同時接入本科 ；⑥ 5 例患者入本院時均有明顯的嘔吐癥狀并伴不同程度的意識障礙。其中2例年輕患者 (17 歲、21 歲 )入院時處于休克狀況 , 血壓分別為80/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)和 75/52 mmm Hg, 伴大汗淋漓、心悸、煩渴癥狀；⑦入院時體查5例患者全身皮膚未出現(xiàn)出血點及瘀斑、瘀點 , 心、肺無特殊 , 腹部于劍下及臍周壓痛 , 無肌緊張、反跳痛 , 神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理發(fā)射征；⑧入院輔助檢查結(jié)果急查血象5例患者均示白細胞不同程度增高 (WBC: (11.2～22.1)×109), 以中性粒細胞增高為主 ；生化結(jié)果示 5 例患者有不同程度肝功能、心功能損傷 , 具體為谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)：111.50 ～609.52 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶 (AST)：100.30～328.57 U/L, 堿 性 磷 酸 酶 (ALP):69.51～146.39 U/L, 血清膽紅素以間膽增高為主 , 間接膽紅素 (IBIL)：11.97～39.36 μmol/L, 肌酸磷酸激酶同工酶 (CKMB)：224.20～928.76 U/L, 乳酸脫氫酶 (LDH):329.73～936.80 U/L;電解質(zhì)示 3 例 (17 歲、21歲、38 歲 )出現(xiàn)輕度低鉀 , 血清 K:3.1～3.4 mmol/L, 動脈血氣分析無明顯異常；其中56歲女性患者腎功能檢查異常 ：肌酐 281 μmol/L, 尿素氮 ：18 mmol/L。

2 治療方法

5例急性毒蕈集體中毒患者入院后均在擴容的同時分別給予迅速足量溫鹽水洗胃清洗出胃內(nèi)殘留的毒物 , 導瀉排除腸道未吸收的毒物。并給予適量阿托品對抗M樣癥狀。大量補液、利尿促進毒物的代謝及排泄 , 補充電解質(zhì)及各種微量元素、防治水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。保護各臟器功能和對癥支持治療 , 防治多臟器功能衰竭發(fā)生。經(jīng)過擴容 6 h后 2 例休克患者血壓上升至正常 , 病情較入院稍好轉(zhuǎn)。但 5例患者在入院后 , 肝功能損傷隨病程進行性加重 , 5 例患者均有不同程度肺損傷表現(xiàn) , 腎功能亦出現(xiàn)不同程度異常 , 其中 56 歲女患者腎功能及心功能損傷明顯加重 , 出現(xiàn)明顯少尿伴胸悶、胸痛和呼吸困難 , 肌酐高達 1000 μmol/L, 尿素 ：34 mmol/L, 同時肌酸磷酸激酶同工酶 (CKMB)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白值明顯高于正常值。凝血功能檢查結(jié)果分別出現(xiàn)不同程度異常 , 乏力納差消化道癥狀加重 , 發(fā)生多臟器功能衰竭。于入院第 3 天 , 均對 5 例患者進行血液透析及血液灌洗治療 , 并加強抗炎及對重要臟器的保護劑支持治療。經(jīng)積極救治 , 4 例年輕患者病情得到控制 , 各臟器功能逐漸恢復至正常 , 經(jīng)治療半月痊愈出院 , 56 歲女性患者因病情進行性惡化 , 多臟器功能衰竭嚴重 , 雖經(jīng)反復血液透析、血液灌洗及對癥支持等積極救治 , 但最終于入院第 15 天晚因發(fā)生嚴重惡性心律失常而猝死。

3 討論

毒蕈又稱毒蘑菇 , 俗稱野生蕈。食用毒蕈可導致嚴重中毒。毒蕈種類繁多 , 我國有 80 多種 , 其毒素成分為含有數(shù)個氨基酸的多肽 , 屬中分子物質(zhì) , 主要毒素有毒蕈堿、類阿托品樣毒素、溶血毒素、神經(jīng)毒素、肝毒素。由于每種毒蕈含一種或多種毒素 , 故臨床中毒癥狀比較復雜。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型、中毒性肝炎型(肝腎損害型 ), 以中毒性肝炎型最為嚴重［1］。在進食毒菌 10～30 h后 , 先有胃腸炎型表現(xiàn) , 然后出現(xiàn)肝、腦、心、腎等多臟器損害的情況 , 以肝臟損害最為嚴重 , 部分患者還伴有精神癥狀。中毒嚴重 , 對人體損害極大 , 會引發(fā)急性腎功能衰竭或?qū)е滦菘松踔了劳?(肝壞死和溶血性的中毒 )。本 5 例急性野生菌中毒病例 , 以 56 歲老年患者病情最重 , 盡管進行了積極血液透析、血液灌洗及其保護臟器、對癥支持等救治 , 但還是因病情過重經(jīng)搶救無效死亡。主要原因為：①食用野生菌量在 5 例中最多 ；②發(fā)病晚 , 就診最遲 , 嘔吐、腹瀉癥狀不嚴重 , 導致毒物吸收過多 , 而在當?shù)匦l(wèi)生院治療時 , 僅僅給予 1000 ml清水人工洗胃 , 未進行足量的洗胃及導瀉處理 ；③在當?shù)匦l(wèi)生院條件、設(shè)施均欠缺的條件下治療了9個多小時多 , 使正規(guī)救治的黃金時間被延誤 ；④急性群體性毒蕈中毒因中毒人員多 , 同時及時準確處理好有一定難度。對其病情的發(fā)展估計不足 , 對病情的危重程度重視不夠 , 而致血液透析及血液灌洗治療措施實施較晚 , 錯過了血液透析及血液灌洗的黃金時間 , 在做二項治療時 , 患者的腎功能已損傷過重 , 發(fā)生不可逆的改變。出現(xiàn)明顯的少尿癥狀同時合并肝功能、心功能多臟器衰竭臨床表現(xiàn) , 故血液透析及血液灌洗治療的療效不佳。其他 4 例病例年輕 , 進食毒蕈相對較少 , 發(fā)病快 , 嘔吐、腹瀉癥狀重致大多數(shù)毒物從體內(nèi)排泄出 , 吸收如體內(nèi)的毒物相對少。盡管在當?shù)匦l(wèi)生院未進行洗胃、導瀉處理 , 但轉(zhuǎn)入本院后均進行足量液體洗胃及導瀉處理。腎功、肝功、心功能損害相對較小 , 故而在進行血液透析及血液灌洗治療的療效后療效明顯。急性毒蕈的治療關(guān)鍵主要是在于及時足量的液體洗胃及導瀉。同時給予適量的阿托品對抗M樣癥狀 , 但不宜達到阿托品化。各種類急性毒蕈中毒基本都以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn) , 在經(jīng)過 10～24h的潛伏期后 , 會表現(xiàn)為肝、腎、心等多器官功能的損害 , 繼而導致多器官功能障礙綜合征 (MODS)的發(fā)生。目前認為 MODS 的發(fā)生是全身炎癥反應(yīng) (SIRS)的表現(xiàn) , 有多種炎癥因子的參與 , 且炎癥因子呈“瀑布式”釋放 , 因此治療 (MODS)的關(guān)鍵就在于同時阻斷多種炎癥因子的釋放 , 保護靶器官［2］。血液灌流也是在急性毒蕈中毒治療的一項重要治療措施。血液灌流是血液借助體外循環(huán) , 通過灌流器 (吸附劑 ) 清除外源或內(nèi)源性毒物的方法。蕈毒毒素多為中分子物質(zhì) , 在血流灌流吸附劑吸附范圍之內(nèi)?；颊呷朐汉笤缙谶M行血流灌流 , 可使血液中毒素含量迅速降低 , 減輕對靶器官的損害［3］。血液灌流聯(lián)合血液透析可以迅速清除血液中的游離毒素和炎癥因子 , 可以取得較好的療效［4］。血液灌流對于中分子毒素具有較好的清除效果 , 而血液透析是一種清除炎癥因子 , 保護臟器功能的有效手段 , 二者聯(lián)用 , 機制互補 , 療效更高［5］。結(jié)合本組 5 病例的治療總結(jié) ,血液灌流對毒蕈中毒早期患者有明顯的治療效果 , 一般要求在 24 h 內(nèi)接受治療無條件的基層醫(yī)院應(yīng)及時上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 ,最好能在 8 h 內(nèi)進行血液凈化治療 , 否則會影響療效。

［1］陳灝珠 .實用內(nèi)科學 .第 12 版 .北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 2005: 844-846.

［2］董春玲 , 楊慶春 , 國春玲 .血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥毒蕈中毒的臨床觀察 .實用臨床醫(yī)藥雜志 , 2005, 9(8):76-77.

［3］張正榮 , 龔俞函 , 楊紅 , 等 .血液灌流聯(lián)合血液透析治療毒蕈中毒合并多器官功能障礙綜合征 20 例分析 .中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志 , 2010, 17(1):53-54.

［4］王輝 , 張彧 , 龔平 , 等 .序貫性血液凈化治療毒蕈中毒并多器官功能損害的臨床觀察 .中外健康文摘 , 2012, 09(23):69.

［5］汪秋艷 .不同血液凈化方法治療急性重癥毒蕈中毒的療效比較 . 健康必讀 (下旬刊 ), 2011(10):53.

2014-05-08］

556000 貴陽醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院