杭 健，胡光龍，王 晨

急診患者大多發(fā)病突然、病情變化快、病種復(fù)雜、而且在就診時間、人數(shù)等方面變化大，難以預(yù)料[1-2]，急診分診為急診患者到急診科就診的第一步，分診的準(zhǔn)確與否直接影響到患者能否在第一時間內(nèi)得到及時有效的救治，也直接影響接下來的每個醫(yī)療環(huán)節(jié)，甚至危及患者的生命。本文對導(dǎo)致分診失誤的原因進(jìn)行分析，提出針對性的改進(jìn)措施，以期提高分診的準(zhǔn)確率。

1 臨床資料

回顧分析我院急診科2012年1—6月就診的1698例，最小年齡2歲，最大年齡83歲，男943例，女755例，分診失誤115例，分診失誤率6.77%。其中，外科631例，失誤分診53例，占總分診失誤率的46.09%；內(nèi)科583例，失誤分診34例，占總分診失誤率的29.57%；婦科157例，失誤分診15例，占總分診失誤率的13.04%；兒科327例，失誤分診13例，占總分診失誤率的11.30%。

2 原因分析

2.1 疾病因素

2.1.1 疾病不同癥狀相同 常見的腹痛待查患者，均會表現(xiàn)出相同癥狀。比如主訴為急性右下腹疼痛的患者，其可能的病因有很多種，常涉及內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科，容易造成分診失誤。本組調(diào)查對象中17例急性右下腹疼痛分診失誤，占14.78%。

2.1.2 癥狀、體征不典型 很多疾病具有較強(qiáng)的隱匿性，患者的體征表象不明顯?；颊呷绻麤]有胃病史，但有心血管疾病史，大多數(shù)患者發(fā)病時并沒有典型的胸痛，而是表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，易誤分診為消化道疾病[3-4]。此外，部分心絞痛的患者臨床上僅僅表現(xiàn)為上腹部不適，并無胸痛的表現(xiàn)。本組調(diào)查對象中15例心絞痛分診失誤，占

2.2 患者和家屬因素

2.2.1 隱瞞病史 某些患者和家屬為了保護(hù)隱私，刻意隱瞞病史，造成分診失誤，從而錯過最佳治療時機(jī)。如發(fā)生宮外孕的年輕未婚患者，因害怕被別人知道而隱瞞性生活經(jīng)歷及停經(jīng)史，僅僅以下腹痛為主訴，最終導(dǎo)致分診失誤。在本組調(diào)查對象中就有2例宮外孕患者，因隱瞞而出現(xiàn)分診失誤，占1.74%。

2.2.2 既往病史的誤導(dǎo) 在急診就診的過程中，患者的既往病史往往會對其產(chǎn)生重要影響。某些相似的癥狀出現(xiàn)時，患者主觀認(rèn)為是自己舊病復(fù)發(fā)，可能拒絕相關(guān)的檢查，直接按照既往病史去看某一專科，這種狀況下分診失誤的概率較高。本組調(diào)查對象中21例因既往病史分診失誤,占18.26%。

2.2.3 溝通不暢、自訴失誤 兒童和老年人對疾病感受稍遲鈍些，且語言表達(dá)欠缺，導(dǎo)致主訴不完整不清晰；就診患者中不乏因過分緊張，夸大病情，未能與分診護(hù)士清晰地描述病情；另外，不同地域或者語言障礙的患者，在就診時無法和分診人員順利溝通而造成分診的失誤。本組調(diào)查對象中19例因溝通不暢分診失誤,占16.52%。

2.2.4 非急診患者增多 目前我國的醫(yī)院實行“無限制急診”，導(dǎo)致非急診患者高達(dá)1/3[5]，本組調(diào)查對象中非急診患者占總?cè)藬?shù)的1/4，這樣既浪費(fèi)急診者的候診時間，又加重了分診人員的工作量，易造成誤診，從而降低了分診的質(zhì)量。本組調(diào)查對象中15例因非急診患者盲目急診分診失誤，占13.04%。

2.3 醫(yī)源性因素13.04%。

2.1.3 未找準(zhǔn)發(fā)病部位 在眾多的急診患者中，許多患者的發(fā)病部位并不是分診醫(yī)務(wù)人員可以直接觀察出來的，如患者出現(xiàn)呼吸困難，在急診分診的時候被分到內(nèi)科，在隨后的治療中才發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病部位在喉頭部位。本組調(diào)查對象中7例，未找準(zhǔn)發(fā)病部位分診失誤，占6.09%。

2.3.1 護(hù)士方面因素 （1）急診分診護(hù)士的學(xué)歷低、閱歷淺，他們對疾病和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的掌握不夠全面，極易造成分診的失誤。如急診外科常見的“多發(fā)傷”，其涵蓋的內(nèi)容有腹腔內(nèi)出血、骨折、腦出血等多方面，護(hù)士在分診過程中容易出現(xiàn)失誤。（2）護(hù)士態(tài)度不好，責(zé)任心不強(qiáng)。急診科的護(hù)士由于工作壓力大，容易產(chǎn)生不良情緒，影響與患者的正常溝通，個別護(hù)士分診工作中言語生硬、缺乏必要的耐心，使患者產(chǎn)生抵觸情緒，不能很好地描述病情，造成的分診失誤占24.42%[6]，該數(shù)據(jù)充分說明護(hù)患雙方的溝通是導(dǎo)致分診失誤的一個重要因素。本組調(diào)查對象中12例，因護(hù)士方面原因分診失誤，占10.43%。

2.3.2 管理因素 （1）本院現(xiàn)有的急診科室主要涉及急診外科、急診內(nèi)科、急診兒科、急診骨科、急診神經(jīng)外科，若涉及其他科室則需要讓患者到該科室的病房就診，或者聯(lián)系相應(yīng)科室的醫(yī)師到急診就診，這樣既浪費(fèi)了患者就診的時間，又加重了醫(yī)務(wù)人員的工作量，也使分診失誤的可能性增加。（2）急診患者因病情突發(fā)、就診時間不確定等特殊情況，尤其患者就診人數(shù)突然增加，分診護(hù)士人員缺少，用于詢問分診相關(guān)的問題和身體檢查的時間明顯不足，導(dǎo)致分診的準(zhǔn)確率下降，就會出現(xiàn)分診失誤。本組調(diào)查對象中7例因醫(yī)院管理因素導(dǎo)致分診失誤，占6.09%。

3 對策

3.1 針對疾病因素的對策 分診護(hù)士應(yīng)掌握扎實的臨床知識，根據(jù)不同的情況綜合進(jìn)行分診。對于急診患者的不同癥狀，尤其是容易引起誤分診的主要癥狀，在分診時需要分診護(hù)士高度重視。面對體征和癥狀不典型的患者，更需要耐心、細(xì)致，沉著冷靜，要多查多問，并給予相應(yīng)的檢查，以輔助準(zhǔn)確的分診。

3.2 患者和家屬因素的對策

3.2.1 對隱瞞病史的患者和家屬 針對可能遇到的敏感問題，分診護(hù)士向患者詢問病史時應(yīng)注意詢問的技巧，必要時可單獨(dú)詢問，讓其卸下心理包袱，消除抵觸心理。分診護(hù)士應(yīng)尊重患者，對于患者不愿外泄的病情不能嘲笑或者傳播，對患者的信息進(jìn)行必要的保護(hù)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，收集真實的資料，降低分診失誤率。

3.2.2 對受既往病史誤導(dǎo)的患者 在分診過程

3.3 針對醫(yī)源性因素的對策

3.3.1 護(hù)士自身方面 （1）加強(qiáng)分診護(hù)士的崗前培訓(xùn)，明確急診分診程序、分診標(biāo)準(zhǔn)和必要的溝通技巧。（2）開展相關(guān)的教育，讓不同年資的護(hù)士之間做好“傳幫帶”，低年資的護(hù)士在不斷工作和學(xué)習(xí)中積累豐富的臨床經(jīng)驗、熟悉業(yè)務(wù)技能，熟悉掌握急診的救治程序、疾病特點(diǎn)和急救技術(shù)等知識技能。（3）鼓勵學(xué)歷偏低的護(hù)士參加繼續(xù)教育，使其醫(yī)學(xué)知識的結(jié)構(gòu)進(jìn)一步完善和綜合素質(zhì)得到提高。（4）分診護(hù)士要掌握溝通技巧，將醫(yī)學(xué)術(shù)語轉(zhuǎn)化為生活中通俗易懂的語言，引導(dǎo)患者清晰的表述自己的病情。對特殊人群，如聾啞患者，分診護(hù)士采用肢體語言或者書面溝通的形式，分診護(hù)士還應(yīng)學(xué)會換位思考，充分理解患者及其家屬的心情，避免因分診失誤帶來誤解與糾紛，確保收集信息真實可靠。（5）對急診分診護(hù)士進(jìn)行思想教育和培訓(xùn)，使其樹立良好的職業(yè)道德、高度的責(zé)任心，確保急診分診的質(zhì)量。

3.3.2 管理方面 （1）建立健全急診分診制度和標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化急診分診流程，完善相關(guān)設(shè)施；擴(kuò)大急診科工作范圍，滿足患者對就診科室的需求；通過各種形式的培訓(xùn)提高廣大醫(yī)務(wù)人員對急診分診重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)各科室之間的相互協(xié)作，避免在診療活動中發(fā)生“踢皮球”的現(xiàn)象。（2）針對急診分診護(hù)士，實行彈性排班，增加人員數(shù)量，減少其工作時間和工作量；建立激勵機(jī)制，提高急診護(hù)士待遇，為中，護(hù)士不能僅聽從患者自己根據(jù)既往病史對病情的推斷，而是要根據(jù)患者的病情和體征客觀地作出分析和判斷，全面分析病情，有針對性地指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)的檢查，以減少分診失誤的發(fā)生。

3.2.3 對溝通不暢、自訴失誤的患者 在急診中老年人和兒童自訴失誤較多，針對這種情況，分診護(hù)士在詢問時態(tài)度要和藹。若患者無法正常表述，可在患者家屬的協(xié)助下詳細(xì)了解病癥，客觀分析后作出判斷。

3.2.4 對非急診患者增多 多數(shù)非急診患者因錯過門診時間，而選擇到急診就診，增加急診科患者數(shù)量從而增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。針對這種情況，醫(yī)院可以增加夜診或延長門診時間，以減輕急診分診的壓力和工作量，減少分診失誤的發(fā)生，提高患者的滿意度。此外，建立病情分級制度，根據(jù)病情分配就診門診，實現(xiàn)對非急診患者的有效分流，提高急診分診的效率和正確率。其提供更多的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機(jī)會，調(diào)動急診護(hù)士的工作積極性；營造和諧、友愛的工作環(huán)境，使其價值得到體現(xiàn)，增強(qiáng)信任，以此來緩解急診護(hù)士較大的心理壓力和負(fù)擔(dān)。

總之，我國現(xiàn)行的急診分診體系還存在一定的缺陷和不足，加之人們對醫(yī)療資源的需求和醫(yī)療發(fā)展水平之間存在的不平衡，所以急診分診受到多方面因素的影響。因此，上述對策的合理運(yùn)用能在一定程度上解決目前急診分診中存在的問題，提高急診分診準(zhǔn)確率，為急診患者得到及時有效的診治提供可靠保證。

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（收稿：2014-07-21修回：2014-09-23編校：丁艷玲）