商大偉，賀 芹，郭聞濤

肺炎克雷伯菌廣泛存在于各種生活環(huán)境中，作為常見的條件致病菌，是目前醫(yī)院感染主要的病原菌之一，也是臨床上最常見的耐藥菌之一，包括3種亞型，即肺炎亞種、鼻炎亞種和鼻硬結(jié)亞種。碳青霉烯類抗生素是治療肺炎克雷伯菌感染的首選藥物，近年來隨著抗生素大量濫用，使肺炎克雷伯菌的耐藥率不斷升高，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率也隨之增高，給臨床治療帶來了極大的困難。為了了解我院肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗生素情況，對2014年1—6月分離的肺炎克雷伯菌分布與耐藥趨勢進行了調(diào)查，對感染患者使用呼吸機、中心靜脈插管等相關因素進行分析，為臨床治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料2014年1—6月經(jīng)細菌培養(yǎng)鑒定為肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染144例，多次發(fā)生肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染的患者中，僅將首次院內(nèi)發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的資料納入分析，其中31例為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，男23例，女8例，平均年齡72.06歲。

1.2 藥物敏感試驗 所有菌株均采用法國梅里埃公司的VITEK全自動微生物鑒定系統(tǒng)（型號）鑒定，藥物敏感性試驗用瓊脂稀釋法進行檢測。

1.3 診斷標準 藥敏結(jié)果判斷符合美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）的標準[1]。醫(yī)院感染的診斷標準參照中華醫(yī)學會制定的相關標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2007軟件進行整理，使用SPSS 16統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 標本構成 標本構成以痰中分離耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌居首位，占87.09%。見表1。標本的科室分布，以內(nèi)科監(jiān)護居首位35.48%，重癥醫(yī)學科次之32.25%。見表2。

表 1_耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌標本分布構成比

表 2耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染標本科室分布構成比

2.2 耐藥率情況31株肺炎克雷伯菌株對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為48.39%、77.42%。

2.3 預后情況31例耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者，平均住院（32.74±29.46）天，平均使用呼吸機（12.87±22.54）天，平均中心靜脈插管（21.94± 26.69）天，平均尿道插管（18.96±27.12）天。好轉(zhuǎn)17例，好轉(zhuǎn)率 54.84%，死亡14例，病死率45.16%。其中內(nèi)科監(jiān)護病房11例中死亡6例，病死率54.55%；重癥醫(yī)學科10例中死亡5例，病死率50.00%。

3 討論

肺炎克雷伯菌是兼厭氧菌、條件致病菌的腸桿菌科革蘭陰性桿菌，是引起包括下呼吸道感染、敗血癥、導管感染等院內(nèi)感染和社區(qū)感染的重要致病菌之一[2]，可由多個部位培養(yǎng)檢測出肺炎克雷伯菌。結(jié)果表明，從痰中分離肺炎克雷伯菌株居首位，臨床仍以痰培養(yǎng)作為肺炎克雷伯菌的主要檢測方法，與本調(diào)查結(jié)果相一致。

由于創(chuàng)傷性醫(yī)療器械如導尿管、氣管導管、中央靜脈導管的使用均會導致肺炎克雷伯菌的耐藥性逐漸增加，如嚴重創(chuàng)傷、大手術后及必須對生命指標進行連續(xù)嚴密監(jiān)測者；需要心肺復蘇的患者；臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；重癥休克、敗血癥及中毒患者；臟器移植前后需監(jiān)護和加強治療者，均需要上述儀器支持[3]。本調(diào)查表明，標本的科室分布以內(nèi)科監(jiān)護居首位，重癥監(jiān)護病房次之，與其研究結(jié)果一致。同時監(jiān)護病房內(nèi)患者年齡偏高，病情嚴重，機體免疫力低下，加之病房條件有限與多種侵入性醫(yī)療設施同時應用，對耐藥菌患者管理的欠缺，流程執(zhí)行的不完善，從而加大了感染和傳播的概率。

碳青霉烯類抗菌藥物一直以來被認為是治療肺炎克雷伯菌感染最有效的藥物。國內(nèi)研究表明亞胺培南的耐藥率0.56%～25.00%，美羅培南耐藥率約18.00%[4]，本調(diào)查檢驗出肺炎克雷伯菌株對美羅培南及亞胺培南的耐藥率分別48.39%、77.42%，明顯高于文獻報道。這可能與來院就診患者的特殊性有關，其中腫瘤患者與血液病患者居多，年齡偏高并長期進行放化療和免疫抑制治療，機體免疫力急劇下降。與進行侵入性醫(yī)療診治如尿道插管、呼吸機、中央靜脈插管和住院時間相對較長。隨著醫(yī)療技術的進步，很多診療措施有可能等有關情況給患者帶了感染的風險，如支氣管鏡檢查與肺泡灌洗，因操作時器械直接深達氣道深部，為肺炎克雷伯菌感染患者檢查后，如內(nèi)鏡清洗過程不規(guī)范，滅菌不徹底將造成患者間的交叉感染，后果極為嚴重；中心靜脈插管，為血管內(nèi)管，放置于大靜脈中，置管過程中如未做到最大無菌屏障及嚴格無菌操作，使肺炎克雷伯菌經(jīng)導管可造成血行感染。

眾所周知，肺炎克雷伯菌的感染預后差，病死率高。本調(diào)查結(jié)果好轉(zhuǎn)17例（54.84%），死亡14例（45.16%），與劉春濤等[5]分析報道好轉(zhuǎn)率23.8%，病死率76.2%，有一定差距。分析原因：一是與菌株來源有一定相關性，文獻分析來自單一科室（ICU），而本調(diào)查分析是院內(nèi)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染標本的分布科室，若排除其他科室，內(nèi)科監(jiān)護病房病死率54.55%；重癥醫(yī)學科病死率50.00%。二是本調(diào)查對象僅限于2014年1—6月首次發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的患者納入資料，而文獻報道研究對象為經(jīng)細菌培養(yǎng)鑒定為肺炎克雷伯菌感染患者，不排除再次感染的可能。

臨床中對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的治療與預防還存在困難。美國疾病預防控制中心新發(fā)布了控制耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）指南[6]，更新的指南推薦了一組急性和長期使用的核心護理措施，包括：（1）提高手衛(wèi)生。（2）對CRE定植或感染患者應進行接觸預防。（3）必要時，將患者和醫(yī)務人員進行隔離。（4）減少侵入性醫(yī)療設備的使用。（5）促進抗生素使用的管理。（6）篩查CRE高風險患者。還需進行的額外措施：（1）積極監(jiān)測CRE耐藥性。（2）使用洗必泰（氯已定）浸泡或擦洗。以達到進一步防止在醫(yī)院內(nèi)的散播與暴發(fā)。因此，應加強耐藥管理制度的實施，嚴格管理流程的執(zhí)行，臨床診治過程中要依據(jù)藥物敏感實驗進行抗菌藥物的選擇，嚴格掌握抗菌藥物的使用原則、療程、劑量，及時調(diào)整用藥方案，從而減少耐藥的發(fā)生。

[1]Performance Standards for Antimicrobial SusceptibilityTestingCLSIm100-s17[S].CLSI，2007：37-44.

[2]KeynanY,Rubinstein E.Thechangingfaceof Klebsiella pneumoniae infections in the community [J].Int J Antimicrob Agents，2007，30（5）：385-389.

[3]劉 群.重癥監(jiān)護病房感染病原菌分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2014，35（17）：2379-2381.

[4]李亞清，嚴建平，呂火祥，等.連續(xù)4年肺炎克雷伯菌耐藥性的監(jiān)測[J].浙江實用醫(yī)學，2010，15（4）：150-153.

[5]劉春濤，崔 巍.ICU耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的預后[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（2）：283-285.

[6]Centers for Disease Control and Prevention.2012 CREToolkit-GuidanceforControlof Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae（CRE）.