崔 秋，張 平，劉耀升，劉蜀彬

隨著老齡化社會的到來，高齡（80歲以上）患者因骨質(zhì)疏松、輕微外傷而發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。手術(shù)治療可以使患者早期開展功能鍛煉，大大降低長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，并能顯著降低病死率[1]。老年人股骨粗隆部骨折多合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折多呈粉碎性不穩(wěn)定，開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有較高的失敗率[2]。我院自2011年7月－2014年6月，采用大粗隆鋼板配合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定粗隆間骨折15例，術(shù)后療效滿意，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共15例，其中男性3例，女性12例；年齡80～95歲，平均83歲。均為輕微外傷造成閉合性骨折。骨折按Evans-Jesen分型，Ⅱa型8例，Ⅱb型3例，Ⅲ型4例。所有患者術(shù)中均采用大粗隆鋼板（GTR）、鈦纜由美國Zimmer公司提供，人工髖關(guān)節(jié)置換選用骨水泥型帶大粗隆雙動股骨頭，由我國臺灣聯(lián)合公司提供。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，手術(shù)取患髖后外側(cè)切口入路，暴露股骨大粗隆，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭。將股骨大、小粗隆等骨折塊解剖復(fù)位，克氏針、復(fù)位鉗臨時固定，用髓腔擴(kuò)大鉆行股骨髓腔遠(yuǎn)端擴(kuò)髓后，脈沖沖洗槍沖洗髖臼及股骨髓腔，選好骨水泥型特制大粗隆假體，髓腔內(nèi)放入抗生素骨水泥，插入選定的人工髖關(guān)節(jié)假體。放置大粗隆鋼板，以大粗隆鋼板尖爪穿入大粗隆復(fù)位骨折，依次穿入鈦纜，用索綁系統(tǒng)固定大粗隆鋼板和人工半髖關(guān)節(jié)。股骨頭復(fù)位后，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及屈伸、內(nèi)收等活動情況。放置手術(shù)切口負(fù)壓引流管1根，縫合關(guān)節(jié)囊后逐層縫合切口。

1.3 圍手期處理 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院明確診斷后，常規(guī)行患肢皮牽引，全面系統(tǒng)檢查，綜合評估全身狀況，請相關(guān)內(nèi)科會診治療并發(fā)癥，達(dá)到能夠耐受手術(shù)及麻醉條件后盡早手術(shù)。（2）術(shù)后處理：術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染（常規(guī)使用48～72 h）、術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時預(yù)防肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后24～48 h內(nèi)根據(jù)引流量情況拔除傷口負(fù)壓引流管。術(shù)后第1天開始主動股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后平均1周內(nèi)開始使用助行器下地逐漸行髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，3個月后可以完全負(fù)重。

1.4 療效評估 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評定采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：Harris評分90～100分為優(yōu)秀；Harris評分80～89分為良好；Harris評分70～79分為中等；Harris評分70分以下為差等。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，無1例手術(shù)失敗。手術(shù)平均時間65min，術(shù)中平均失血450ml，輸血300ml，肢體短縮小于1.5 mm，大粗隆側(cè)方移位全部得以完全糾正。住院時間平均12天，術(shù)后患者均無感染，無深靜脈血栓形成。隨訪10～36個月，平均16個月。所有患者術(shù)后復(fù)查X線片顯示移位的大粗隆骨折部位復(fù)位良好，大粗隆鋼板固定牢靠，假體位置滿意，與髖關(guān)節(jié)匹配良好，未見假體松動、位置改變，未見鋼絲、鈦纜及鋼板斷裂，無人工髖關(guān)節(jié)脫位松動、下沉或假體周圍骨折發(fā)生。見圖1、2。術(shù)后按Harris評定方法，Harris評分優(yōu)秀9例、Harris評分良好5例、Harris評分中等1例、Harris評分差等0例，優(yōu)良率為93.3%。

圖1 老年女性83歲，Evans-JesenII a型骨折患者，患者術(shù)前（ A）骨盆正位與術(shù)后（ B、 C）左側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X線片

圖2 老年女性86歲，Evans-JesenIII型骨折患者，患者術(shù)前（ A）骨盆正位與術(shù)后（ B、 C）右側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X線片

3 討論

3.1 老年粗隆間骨折的治療方法 隨著老齡化社會的到來，股骨粗隆部骨折患者中高齡患者的比例越來越高。高齡患者常伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨折多為3～4部分的粉碎性、不穩(wěn)定型骨折，且常有不同程度的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期病情變化較為復(fù)雜。閉合復(fù)位骨牽引是治療粗隆部骨折的傳統(tǒng)方法，但高齡患者長期臥床容易引起感染、褥瘡、深靜脈血栓、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重時威脅生命。有學(xué)者報道，采用牽引治療后病死率高達(dá)34.6%，髖內(nèi)翻發(fā)生率約占87.6%[4]，影響患者功能恢復(fù)。股骨粗隆處有著比較豐富的血運，骨折容易愈合，所以目前認(rèn)為，只要患者能夠耐受手術(shù)，均應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。臨床治療多選用切開復(fù)位內(nèi)固定，并且手術(shù)內(nèi)固定治療的優(yōu)點已得到骨科醫(yī)師的公認(rèn)[5]。但手術(shù)創(chuàng)傷大，操作時間長，出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，高齡患者往往難以承受，術(shù)后短期難以早期負(fù)重，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻等。因此需要操作簡便、迅速、穩(wěn)定，能夠滿足早期負(fù)重的手術(shù)方式來治療高齡股骨粗隆部不穩(wěn)定型骨折。

3.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療粗隆間骨折 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對高齡髖部骨折患者是一次性治療，無內(nèi)固定失敗發(fā)生、再次手術(shù)翻修等問題，有獨特的治療優(yōu)勢[6-9]。Tronze等[10]首次報道使用人工假體置換治療粗隆間骨折獲得成功。Haentjens等[11]對37例老年性粗隆部不穩(wěn)定型骨折患者采用粗隆重建聯(lián)合髖關(guān)節(jié)置換治療，并與42例采用內(nèi)固定治療的患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相當(dāng)，但并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)節(jié)置換組顯著少于內(nèi)固定組。但對手術(shù)適應(yīng)證有一定的要求，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道及本組患者的病情特點，筆者認(rèn)為該治療方式主要適用于以下類型的患者：（1）年齡超過80歲高齡患者。（2）粉碎性骨折，Evans-JesenⅡ、Ⅲ型，不適合傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法。（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。（4）全身情況穩(wěn)定，骨折前可獨立行走或拄拐行走。本研究通過對15例療效觀察，接受了大粗隆鋼板結(jié)合人工半髖關(guān)節(jié)置換治療的不穩(wěn)定粗隆間骨折患者均可早期負(fù)重，無長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高生活質(zhì)量。

3.3 大粗隆重建的意義及方法 股骨粗隆間粉碎性骨折后，大粗隆骨折移位使人工髖關(guān)節(jié)置換過程中失去了重要的骨性標(biāo)志。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中人工股骨頭中心點應(yīng)盡量與大粗隆頂端在同一水平線。高于大粗隆頂?shù)囊蚬晒穷^過長造成復(fù)位困難，術(shù)后髖部疼痛，影響關(guān)節(jié)功能。低于大粗隆頂?shù)囊蚬晒穷^過短而嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及行走步態(tài)。因此，認(rèn)為大粗隆骨折塊的解剖復(fù)位和堅強有效的內(nèi)固定尤其重要，大粗隆骨折塊復(fù)位及堅強固定可以有效加強人工假體的牢固性，穩(wěn)固了臀中肌等外展肌的附著點，能夠較好地保持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。以往大粗隆的重建方式多通過使用螺釘、鋼絲或鈦纜等方法重建。本研究通過應(yīng)用大粗隆鋼板達(dá)到更好的解剖復(fù)位，能夠避免單純通過螺釘、鋼絲或鈦纜固定大粗隆而產(chǎn)生切割效應(yīng)導(dǎo)致復(fù)位、固定失敗，15例術(shù)后功能鍛煉、隨訪期間未出現(xiàn)鋼板、鈦纜斷裂，大粗隆移位而影響患髖外展功能情況。

3.4 大粗隆鋼板（GTR）重建大粗隆的優(yōu)勢 大粗隆鋼板采用輕量化鈦合金，有高度的生物相容性、高強度、高疲勞強度，GTR近端彎曲設(shè)計符合大粗隆處解剖結(jié)構(gòu)，使力量均勻分布，并對于防止鋼板垂直方向的移位有一定作用。采用GTR置入大粗隆部呈尖爪形，可有效地防止骨折近端股骨上移，對骨折遠(yuǎn)端股骨內(nèi)翻移位有額外的側(cè)方穩(wěn)定作用，對防止骨折端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性有確切效果，同時GTR使用鈦纜固定，捆扎固定穩(wěn)定可靠，無需在股骨打孔，減少了對骨質(zhì)的破壞。對于GTR相關(guān)并發(fā)癥國外曾有文獻(xiàn)報道［12］，采用類似固定系統(tǒng)的患者有10%的線纜斷裂率，發(fā)生斷裂者中有70%使用鋼纜。本組病例至隨訪結(jié)束時未發(fā)現(xiàn)鈦纜斷裂，可能的原因是：鈦纜具有強度高、抗疲勞性高和彈性模量低的特點，能更耐久、承受更大應(yīng)力，也更有利于力量變化時的應(yīng)力分散；本研究15例均采用骨水泥雙動股骨頭置換，其固定位置為股骨遠(yuǎn)端，骨折近端應(yīng)力相對較小，減小了鈦纜的負(fù)荷。

總之，高齡髖部Evans-JesenⅡ、Ⅲ型不穩(wěn)定粗隆間骨折，應(yīng)用大粗隆鋼板結(jié)合人工半髖關(guān)節(jié)置換療效可靠，有效降低了粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)失敗的風(fēng)險，操作簡便、迅速、穩(wěn)定，能夠滿足患者早期負(fù)重的要求，能有效降低長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著提高生活質(zhì)量，是此類型骨折方便、安全、有效的治療方法。

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