陸寶明 幸薇 莊麗珊 陳容

應(yīng)用腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂

陸寶明 幸薇 莊麗珊 陳容

目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡下高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂的療效 方法 對(duì) 34 例因子宮脫垂行腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)的患者 , 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后療效 結(jié)果 34 例患者平均手術(shù)時(shí)間 (68.0±5.4)min ;平均術(shù)中出血量 (40.0±15.5)ml ;平均術(shù)后排氣時(shí)間 (23.9±5.6)h, 術(shù)后隨訪 6～12 個(gè)月 , 治愈率 100%。結(jié)論 腹腔鏡下高位子宮骶韌帶懸吊術(shù)治療II～I(xiàn)II度子宮脫垂 , 手術(shù)時(shí)間短 , 術(shù)中出血少 , 術(shù)后排氣早 , 值得推廣應(yīng)用。

子宮脫垂 ；腹腔鏡 ；高位宮骶韌帶懸吊術(shù)

子宮脫垂一般多見于中老年婦女 , 少數(shù)見于年輕婦女 ,輕度的脫垂可無癥狀 , II～I(xiàn)II度脫垂可明顯影響患者的生活質(zhì)量。治療子宮脫垂的手術(shù)方法很多 , 以前常用的術(shù)式包括曼氏術(shù)、陰式子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)等。近年來開展的腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 , 日益受到患者及醫(yī)生的青睞。在臨床實(shí)踐中 , 對(duì)于完成生育的年輕患者 , 應(yīng)用腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)可以較好懸吊陰道 , 維持陰道正常軸向、長度 , 解決其保留子宮、保持生育功能 , 維持甚至改善尿道、腸道以及性功能 , 是目前治療此類疾病的安全和最佳手術(shù)方式。我院在 2012 年開始實(shí)施腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù) 34 例 , 并進(jìn)行了嚴(yán)密隨訪?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2012年 3月 ~2014年 2月期間本院收治的 II~III子宮脫垂患者 34例 , 均要求行腹腔鏡手術(shù) , 年齡為 29~42歲 , 孕次為 2~4次 , 產(chǎn)次 1~3次 , 其中 , 子宮脫垂Ⅱ度 21例 (61.8%), 子宮脫垂Ⅲ度 13例 (38.2%), 合并陰道前壁Ⅰ度脫垂 8例 (23.5%), 陰道前壁脫垂Ⅱ度 15例 (44.1%), 陰道后壁脫垂Ⅰ度 11例 (32.4%)。所有患者術(shù)前均有陰道塊狀物脫出并伴有下腹墜脹感 , 術(shù)前均進(jìn)行了 POP-Q分度 , 均無子宮病變 , 且要求保留子宮。

1. 2 手術(shù)方法 常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變 ;用1%皮維碘溶液陰道沖洗、上藥 , 術(shù)前清潔灌腸 2 次 , 有內(nèi)科合并癥者用藥物控制病情 , 手術(shù)時(shí)機(jī)為月經(jīng)干凈后 1周。

1. 3 手術(shù)方法 麻醉采用插管全麻 , 患者取膀胱截石位 , 放置舉宮器 , 常規(guī)氣腹穿刺 , 臍部置鏡 , 先探查雙側(cè)輸尿管走向 , 于其一側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)注入縮宮素稀釋液 (50 ml注射用水+縮宮素 10 U), 水壓分離輸尿管與骶韌帶間隙 , 打開側(cè)腹膜 ,將發(fā)自宮頸后部全層的宮骶韌帶游離出 4 cm, 同法處理對(duì)側(cè)。用 1-0腸線折疊縫合雙側(cè)骶韌帶 4 cm, 縫至宮頸后部骶韌帶起始部位。如直腸子宮陷凹深的則予環(huán)形縫合雙側(cè)骶韌帶及直腸漿膜層 , 封閉直腸陷凹。取出舉宮器 , 檢查子宮頸位置 ,使宮頸距陰道外口約 3 cm。有陰道前后壁脫垂者 , 經(jīng)陰道行修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后使用預(yù)防性抗生素 72 h, 自然排氣后半流飲食 ,

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況 腹腔鏡下行高位宮骶韌帶懸吊術(shù)手術(shù)的時(shí)間為 (68.0±5.4)min, 術(shù)中出血量為 (40.0±15.5)ml。

2. 2 術(shù)后恢復(fù) 術(shù)后排氣時(shí)間 (23.9±5.6 )h, 拔除尿管后患者小便正常 , 大便通暢。平均住院時(shí)間為 (5.5±1.5)d。

2. 3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后 34例患者均未出現(xiàn)輸尿管損傷、梗阻。

2. 4 術(shù)后效果 隨訪 6-12個(gè)月 , 患者自覺下腹墜脹感消失 ,陰道無塊狀物脫出。客觀治愈率為 100%。

2. 5 術(shù)后性生活 34例患者術(shù)后滿 3個(gè)月開始性生活 , 主觀感覺性生活時(shí)陰道無疼痛、不適感 , 手術(shù)前后性生活無明顯差別。

3 討論

正常的陰道頂端的支持結(jié)構(gòu)包括主/骶韌帶和上段陰道旁纖維肌肉結(jié)締組織的完整性 , 當(dāng)子宮存在的情況下還包括宮頸旁筋膜。盆底修復(fù)手術(shù)的目的是矯正盆底組織、筋膜和韌帶的病理狀態(tài) , 糾正子宮位置異常 , 恢復(fù)正常解剖及功能。傳統(tǒng)的手術(shù)復(fù)發(fā)率高 , 新近的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究結(jié)果提示 , 主韌帶和骶韌帶復(fù)合體為盆底的主要支持結(jié)構(gòu) , 膀胱宮頸筋膜及直腸筋膜為陰道旁側(cè)支持結(jié)構(gòu) , 軟組織為外圍支持結(jié)構(gòu)。子宮脫垂等盆腔器官脫出的機(jī)制主要是子宮旁和陰道上方兩側(cè)的結(jié)締組織損傷 , 主韌帶和骶韌帶復(fù)合體完整性缺失 , 以及盆隔薄弱而導(dǎo)致的子宮和陰道穹窿位置下移。目前已有研究表明單純子宮切除術(shù)對(duì)盆底修復(fù)改善沒有意義［1］。1927 年 Miller［2］最早報(bào)道了高位骶韌帶懸吊術(shù)。Silva 等［3］對(duì) 110 例重度子宮脫垂患者實(shí)施了經(jīng)陰道骶韌帶懸吊術(shù) , 術(shù)后隨訪5年結(jié)果證實(shí)此方法是治療子宮脫垂有效而持久的術(shù)式 , 同時(shí)能改善尿道及腸道的正常功能及性功能。子宮骶韌帶中間部是比較堅(jiān)固的懸吊點(diǎn) , 高位宮骶韌帶懸吊術(shù)是在平坐骨棘水平縫合子宮骶韌帶 , 能更高懸吊穹窿 , 維持陰道正常軸向以及深度 , 陰道功能好 , 且利用的是自身組織 , 安全、經(jīng)濟(jì) , 懸吊術(shù)中重建的筋膜起自陰道前壁 , 并和陰道后壁相連續(xù) , 達(dá)到了重建支持組織的目的 , 可以有效防止腸膨出 ,尤其適合陰道后壁較大缺陷患者。此外 , 保留子宮的術(shù)式恢復(fù)了盆腔器官的解剖結(jié)構(gòu) , 同時(shí)可以有效預(yù)防術(shù)后穹窿膨出。盆底修復(fù)手術(shù)可以經(jīng)腹、經(jīng)陰道及腹腔鏡進(jìn)行。在腹腔鏡下觀察各器官組織結(jié)構(gòu)清楚 , 視野開闊、損傷小、術(shù)中出血量少手術(shù)時(shí)間短 , 術(shù)后患者肛門排氣早、恢復(fù)快。為年輕患者保留子宮、保留生育功能和維持甚至改善尿道、腸道以及性功能。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)中須注意:骶韌帶與同側(cè)輸尿管的距離約為 14 mm［4］, 本組病例術(shù)中在骶韌帶外側(cè)打開側(cè)腹膜并外推輸尿管 , 有效地防止了輸尿管的損傷和梗阻。另外縫合雙側(cè)宮骶韌帶的縫線要有足夠的強(qiáng)度 , 最好使用永久性不吸收縫線。本組病例采用腹腔鏡進(jìn)行高位宮骶韌帶懸吊術(shù) , 具有較好的臨床應(yīng)用前景 , 但其在盆底重建中的地位 , 尚需進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究及循證評(píng)價(jià)。

［1］朱蘭 . 保留子宮的子宮脫垂矯正新術(shù)式 : 子宮骶骨懸吊術(shù) .第一屆全國女性尿失禁與盆底障礙學(xué)術(shù)論文匯編 , 福州 , 2004: 124-125.

［2］Miller NF. A new method of correcting complete invention of the vagina. Surg Gyneeol Obstet. 1927(44):550-555.

［3］Silva W A, Pauls R N, Segal J L, et al. Uterosacral ligament vault suspension: five-year outcomes. Obstetrics & Gynecology, 2006, 108(2):255-263.

［4］Wieslander C K, Roshanravan S M, Wai C Y, et al. Uterosacral ligament suspension sutures: Anatomic relationships in unembalmed female cadavers. American journal of obstetrics and gynecology, 2007, 197(6):672.

514011 梅縣人民醫(yī)院臥床 5 d, 留置尿管 5 d, 予石蠟油口服保持大便通暢 ；半年內(nèi)患者避免重體力勞動(dòng)、咳嗽及便秘 , 防止腹壓增加。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗(yàn) ；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) , P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2014-04-14］