周國正

腰-硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用

周國正

目的 探討腰 - 硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用。方法 60 例行下肢骨折手術(shù)的患者 , ASA Ⅲ ～ Ⅳ級 , 隨機分腰 - 硬聯(lián)合麻醉組 (CSEA)和連續(xù)硬膜外麻醉組 (EA)兩組 , 每組 30 例 , 觀察麻醉藥用量、麻醉顯效時間、術(shù)中輔助用藥情況、術(shù)中患者生命體征的變化、麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況等。兩組患者均于麻醉前 30 min 給予阿托品 0.5 mg、苯巴比妥鈉 0.1 g 肌內(nèi)注射。兩組硬膜外局麻藥均為 1.33%～2% 利卡因。CSEA 組應(yīng)用的局麻藥為 0.75% 的布比卡因 , 劑量為 0.2 mg/kg。結(jié)果 麻醉的顯效時間 EA 組需 8～23 min, CSEA 組需 2～7 min, 麻醉效果 CSEA 組鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛效果較好。兩組患者生命體征平穩(wěn) , 偶出現(xiàn)血壓降低 , 但均未低于基礎(chǔ)值 20%。術(shù)后隨訪患者 72 h, CSEA 組無頭痛發(fā)生。結(jié)論 腰 - 硬聯(lián)合麻醉起效迅速、阻滯完善且有良好的肌松、鎮(zhèn)痛作用 , 效果滿意。

腰 - 硬聯(lián)合麻醉 ；下肢骨折

腰-硬聯(lián)合麻醉是將腰麻與硬膜外麻醉融為一體的麻醉方式 , 具有局麻藥用量小及硬膜外麻醉的可連續(xù)性、顯效迅速、效果確切和術(shù)后止痛的優(yōu)點 , 已成功地應(yīng)用于下肢骨折手術(shù)的患者。本院自 2011 年 1 月開始在下肢骨折手術(shù)中廣泛使用 , 效果確切 , 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2012年 1~6月骨科收治的手術(shù)患者 60例 , 其中包括全髖置換術(shù) 15例 , 股骨頭置換術(shù) 15例 ,股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 30例。其中女 19例 , 男 41例 ,年齡 15~70歲 , 平均年齡 (50±6.5)歲 , 體質(zhì)量 45~70 kg, 平均體質(zhì)量 (50±7.0)kg, ASAⅢ ~Ⅳ級 , 隨機分為腰 - 硬聯(lián)合麻醉組 (CSEA)和連續(xù)硬膜外麻醉組 (EA), 各 30例 , 患者身高、年齡、體質(zhì)量等差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。。無手術(shù)和麻醉禁忌證 , 患者心肝腎功能檢查均正常。

1. 2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食 8 h, 禁水 4 h, 均于麻醉前 30 min肌內(nèi)注射阿托品 0.5 mg, 苯巴比妥鈉 0.1 g。入手術(shù)室后開放靜脈通路 , 常規(guī)輸注復(fù)方氯化鈉注射液 500 ml, CSEA組患者取側(cè)臥位 , 健肢屈膝 , 患側(cè)在上或下以患者舒適為度 , 使用揚州亞光腰 -硬聯(lián)合麻醉包 (25 G筆尖式腰麻針 , 18 G硬膜外穿刺針 ), 于 L2~3或 L3~4行硬膜外穿刺 , 見腦脊液流出后 , 注入 3 ml (0.75% 布比卡因 2 ml+10%葡萄糖注射液 1 ml)局麻藥。選取的 60例患者均行腰硬聯(lián)合穿刺 L2~3或 L3~4椎間隙 , 成功后即推注 0.5%布比卡因 1.5~2.5 ml, 拔出腰麻針 , 硬膜外向上置入導(dǎo)管約 3 cm, 控制阻滯平面 T10以下 , 麻醉效果確切。若腰麻作用減弱、麻醉平面不夠 , 注入1.33%~2%利多卡因。EA組常規(guī)硬膜外穿刺 , 先給 2%利多卡因 3 ml, 觀察 5 min后 , 無脊麻現(xiàn)象發(fā)生 , 注入 0.75%布比卡因 4~8 ml。兩組均根據(jù)患者情況追加局麻藥劑量 , 術(shù)中患者均給予氧氣吸入。氧流量 4~6 L/min。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者的局麻藥用量、麻醉效果、麻醉顯效時間、阻滯完善時間、術(shù)中患者的心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等。術(shù)后隨訪 72 h, 觀察患者有無頭痛等發(fā)生。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉顯效所需的時間 ：CSEA 組 2～7 min, EA 組8～23 min, 局 麻 藥 用 量 ：CSEA 組 0.75% 布 比 卡 因 7.5～15 mg, EA 組局麻藥用量較大。麻醉效果：CSEA 組肌肉松弛效果好 ,鎮(zhèn)痛完全 , 麻醉滿意率明顯高于 EA 組。術(shù)中患者生命體征變化 ：兩組患者術(shù)中分別有 3 例出現(xiàn)一過性血壓降低 , 經(jīng)快速補液后緩解。

3 討論

由于下肢骨折患者身心負擔(dān)較重 , 這就給麻醉帶來一定的難度 , 要求麻醉起效快 , 迅速解除患者的痛苦。近年來 ,隨著麻醉、手術(shù)的發(fā)展 , 也給麻醉師提出了較高的要求。腰麻的優(yōu)點是腰骶神經(jīng)阻滯充分 , 運動神經(jīng)阻滯完全 , 局麻藥用量小 , 缺點是上界阻滯平面不易控制 , 長時間手術(shù)難以滿足 , 低血壓發(fā)生率較高 , 不能進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉的優(yōu)點是鎮(zhèn)痛肌松良好 , 能滿足長時間手術(shù) , 低血壓程度輕 ,用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。缺點是需要較大劑量的局麻藥 , 有一定的阻滯不全發(fā)生率 , 常需要輔助用藥。CSEA 組正好吸取了硬膜外麻醉和腰麻的獨特優(yōu)點 , 克服了兩者的缺點。起效迅速 ,效果確切 , 麻醉時間不受限制 , 局麻藥用量小 , 局麻藥中毒的發(fā)生率低 , 對循環(huán)呼吸系統(tǒng)干擾小、麻醉效果滿意 , 同時 ,手術(shù)時間基本控制在 2 h 內(nèi)完成 , 一般不需追加任何局麻藥即可順利完成手術(shù) , 從而避免了硬膜外麻醉阻滯不全 , 同時所需局麻藥劑量很少 , 也減少了局麻藥的毒副作用的發(fā)生［1］。由于 CSEA 組的腰穿針比傳統(tǒng)的腰麻針細 , 術(shù)后隨訪無頭痛并發(fā)癥 , 這主要是 25 G 筆尖式 SA 針為分離的方式刺入硬脊膜 , 破口為相對較小的圓點狀 , 腦脊液外流少［2］。并且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。連續(xù)硬膜外麻醉起效慢 , 局麻藥用量大 ,易引起心血管反應(yīng) , 且常出現(xiàn)阻滯不完善現(xiàn)象 , 需其他鎮(zhèn)痛藥物輔助 , 從而增加了圍手術(shù)期的風(fēng)險和麻醉師的工作量。醫(yī)院通過術(shù)中嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心電圖、心率、呼吸、血氧飽和度變化 , 注意術(shù)中出血情況。對患者術(shù)中出現(xiàn)異常情況及時診斷并快速處理。效果滿意。

總之 , 腰 - 硬聯(lián)合麻醉起效快 , 阻滯完全 , 局麻用藥量明顯少于連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉效果滿意。穿刺針細 , 對硬脊膜損傷小 , 腦脊液漏出少 , 術(shù)后無頭痛等并發(fā)癥發(fā)生。對于手術(shù)時間較長的患者 , 可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥 , 以保證手術(shù)的順利進行 , 且提供術(shù)后鎮(zhèn)痛 , 易被患者和手術(shù)者所接受［3］。因此 , 腰 - 硬聯(lián)合麻醉可保障麻醉的安全性、提高患者的痊愈率及減少患者的住院費用。

［1］尚若靜 , 徐建國 .椎管內(nèi)麻醉的脊神經(jīng)并發(fā)癥及防治 .臨床麻醉學(xué)雜志 , 2007(23):439.

［2］宋曉陽 , 沈壤 , 陳利民 , 等 .聯(lián)合全腰硬膜麻醉安全性的實驗研究 .中華麻醉學(xué)雜志 , 2000(20):509.

［3］郭志芳 , 宋陽 , 吳執(zhí)宇 .局麻藥中加入氯胺酮用于硬膜外麻醉的臨床研究.寧夏醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第二屆學(xué)術(shù)會議論文匯編 , 2004:118.

2014-03-27］

474750 河南省桐柏縣人民醫(yī)院麻醉科