許冉 孟鑫

導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓的應(yīng)用

許冉 孟鑫

目的 通過對(duì)比留置導(dǎo)管接觸性溶栓與常規(guī)的淺靜脈溶栓的臨床療效 , 評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓的療效。方法 急性期下肢深靜脈血栓患者 127 例 , 隨機(jī)分為導(dǎo)管接觸性溶栓組 (67 例 )與淺靜脈溶栓組 (60 例 )。導(dǎo)管接觸性溶栓組 ：尿激酶 20 萬單位溶于 100 ml生理鹽水 , 采用微量泵連接留置導(dǎo)管 60 min 泵完 , 每 12 小時(shí)泵 1 次 , 每日尿激酶總量 40 萬單位 , 應(yīng)用低分子肝素鈉 5000 U 皮下注射 , q.12 h ；低分子右旋糖酐 500 ml靜脈滴注 , 1 次 /d ；每 3～5 天經(jīng)導(dǎo)管行靜脈造影 , 調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。持續(xù) 3～14 d, 根據(jù)造影結(jié)果選擇終止溶栓治療 , 或進(jìn)一步行腔內(nèi)治療。淺靜脈溶栓組 ：尿激酶 20 萬單位溶于 100 ml生理鹽水 , 60 min 從淺靜脈注完 , 2 次 /d, 低分子肝素鈉 5000U皮下注射 , q.12 h ；低分子右旋糖酐 500 ml靜脈滴注 , 1 次 /d, 持續(xù) 7～14 d?；颊呷朐簳r(shí)及出院時(shí)均復(fù)查靜脈超聲 , 評(píng)估靜脈再通情況。結(jié)果 兩組血栓溶解率比較 , 接觸性溶栓組為 (69.1±21.0)%, 淺靜脈溶栓組為 (46.3±17.0)%；兩組消腫率比較 , 接觸性溶栓組為 (86.5±16.0)%, 淺靜脈溶栓組為 (80.4±17.0)%。結(jié)論 導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓時(shí)安全有效 , 并且療效優(yōu)于常規(guī)淺靜脈溶栓治療。

下肢深靜脈血栓 ；接觸性溶栓 ；留置導(dǎo)管

下肢深靜脈血栓 (DVT)發(fā)病率高 , 再發(fā)血栓和血栓后綜合征的幾率高 , 發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞致死率高 , 特別是急性期下肢深靜脈血栓。急性期下肢深靜脈血栓 50%～70% 發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞 , 其中 25%～30% 的患者因未接受正確治療而死亡。對(duì)于急性下肢深靜脈血栓形成的治療 , 目前尚無統(tǒng)一的治療方法 , 主要包括藥物治療、外科手術(shù)治療和介入腔內(nèi)治療 ,以藥物溶栓及抗凝治療為主［1］。本文以 127 例急性期下肢深靜脈血栓患者為研究對(duì)象 , 探討在下肢深靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管進(jìn)行接觸性溶栓及配合全身抗凝 , 改善循環(huán)藥物治療下肢深靜脈血栓的療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科 2010年 7月 ~2013年 12月收治的急性期 DVT患者 127例 , 隨機(jī)分為導(dǎo)管接觸性溶栓組和淺靜脈溶栓組。導(dǎo)管接觸性溶栓組 ：男 32例 , 女 35例 , 平均年齡 43.2 (16~78)歲 , 其中中央型 DVT 33例 , 周圍型 DVT 13例 , 混合型 DVT 21例 , 平均病史 7.4 (2~10)d；淺靜脈溶栓組 ：男 28例 , 女 32例 , 平均年齡 45.1(23~67)歲 , 其中中央型 DVT 29例 , 周圍型 DVT 15例 , 混合型 DVT 16例 , 平均病史 7.1(1~10) d。全組患者均有典型臨床表現(xiàn) ：患肢較對(duì)側(cè)腫痛明顯、淺靜脈擴(kuò)張、皮溫升高、肌張力升高、伴有疼痛或腓腸肌壓痛、運(yùn)動(dòng)后癥狀加重,采用臥床或抬高患肢后可稍緩解 , D-Dimer陽性 ,經(jīng)超聲檢查確診。

1. 2 插管方法 ①選擇腱側(cè)股靜脈或者右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺點(diǎn) , 常規(guī)消毒、鋪巾 , 依次引入鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管。將造影導(dǎo)管分別插入雙下肢深靜脈、下腔靜脈、雙腎靜脈進(jìn)行造影 , 明確診斷血栓的類型、累及范圍、質(zhì)地 , 并評(píng)估血栓脫落的可能性 , 必要時(shí)首先植入下腔靜脈濾器。②根據(jù)造影結(jié)果 , 選擇合適長度的溶栓導(dǎo)管 , 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管置入血栓內(nèi) , 使溶栓導(dǎo)管全部側(cè)孔完全埋入血栓內(nèi)。將導(dǎo)管鞘、溶栓導(dǎo)管固定于皮膚 , 防止溶栓導(dǎo)管脫出。

1. 3 給藥方法 導(dǎo)管接觸性溶栓組 ：尿激酶 20萬單位溶于 100 ml生理鹽水 , 采用微量泵連接留置導(dǎo)管 60 min泵完 ,每 12小時(shí)泵 1次 , 每日尿激酶總量 40萬單位 , 應(yīng)用低分子肝素鈉 5000U皮下注射 , q.12 h；低分子右旋糖酐 500 ml靜脈滴注 , 1次 /d；每 3~5天經(jīng)導(dǎo)管行靜脈造影 , 調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。持續(xù) 3~14 d, 根據(jù)造影結(jié)果選擇終止溶栓治療 , 或進(jìn)一步行腔內(nèi)治療。經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療終點(diǎn)：①血栓完全溶解。②經(jīng)造影檢查 , 3~5 d內(nèi)血栓較前次造影無明顯變化。③溶栓過程中出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

淺靜脈溶栓組 ：尿激酶 20 萬單位溶于 100 ml生理鹽水 , 60 min 從淺靜脈注完 , 2 次 /d, 低分子肝素鈉 5000U 皮下注射 , q.12 h；低分子右旋糖酐 500 ml靜脈滴注 , 1 次 /d, 持續(xù) 7～14 d?；颊呷朐簳r(shí)及出院時(shí)均復(fù)查靜脈超聲 , 評(píng)估靜脈再通情況。

所有患者在治療期間盡量臥床 , 患肢抬高 15～30°, 促進(jìn)靜脈血液回流 , 減輕局部疼痛 , 促使炎癥反應(yīng)消退。每 3～4天監(jiān)測凝血 4 項(xiàng) , 根據(jù)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整尿激酶、低分子肝素用藥量。出院前 3～5 d 開始口服華法林 , 調(diào)整 PT-INR 在 2.0～3.0之間 , 出院后均要求患者堅(jiān)持抗凝治療 6 個(gè)月 ～1 年 , 穿著醫(yī)用彈力襪。

2 結(jié)果

①經(jīng)過住院治療 , 所有患者癥狀均有明顯好轉(zhuǎn) , 患肢腫脹明顯減退。兩組血栓溶解率比較 , 導(dǎo)管接觸性溶栓組為 (69.1±21.0)%, 淺靜脈溶栓組為 (46.3±17.0)% ；兩組消腫率比較 , 導(dǎo)管接觸性溶栓組為 (86.5±16.0)%, 淺靜脈溶栓組為(80.4±17.0)%, 導(dǎo)管接觸性溶栓組消腫率優(yōu)于淺靜脈溶栓組。②測量下肢髕骨上 15 cm、髕骨下 10 cm 2 個(gè)部位的周徑 , 兩組肢圍治療前后均不同程度改善 , 兩組比較 , 導(dǎo)管內(nèi)溶栓組對(duì)肢圍改善明顯優(yōu)于淺靜脈溶栓組。③用藥周期：導(dǎo)管接觸性溶栓組 3～14 d, 平均周期 7.2 d ；淺靜脈溶栓組 7～14 d, 平均周期 12.1 d ；導(dǎo)管接觸性溶栓組用藥時(shí)間短 , 尿激酶使用總量明顯少于淺靜脈溶栓組 , 出血風(fēng)險(xiǎn)率明顯低于淺靜脈溶栓組。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是靜脈系統(tǒng)的常見疾病 , 治療方法很多 , 但沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。早期采取以溶栓為主的藥物治療或取栓手術(shù)治療 , 減少或防止復(fù)發(fā)和 DVT 后遺癥的發(fā)生 ,預(yù)防和治療肺動(dòng)脈栓塞。下肢深靜脈血栓溶栓給藥途徑的選擇和療效文獻(xiàn)報(bào)道也有不同。急性期下肢深靜脈血栓形成的療效取決于早診斷和合理的治療方式 , 以藥物溶栓及抗凝治療為主。手術(shù)治療存在廣泛靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈與周圍組織粘連等原因 , 導(dǎo)致的手術(shù)失敗及發(fā)生其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］。采用導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性期 DVT, 血栓可完全或大部分溶解 , 可減少致命性肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn) , 并可保護(hù)靜脈瓣功能 , 大大減少血栓后遺癥的發(fā)生 , 并且由于溶栓藥物使用量相比其他給藥途徑要少 , 各種出血并發(fā)癥發(fā)生幾率更低 , 優(yōu)勢明顯。本實(shí)驗(yàn)旨在證實(shí)導(dǎo)管接觸性溶栓的優(yōu)勢及其合理性。

綜上所述 , 導(dǎo)管接觸性溶栓結(jié)合抗凝、改善循環(huán)治療急性期 DVT 安全有效 , 并且療效優(yōu)于常規(guī)淺靜脈溶栓結(jié)合抗凝、改善循環(huán)治療 , 值得臨床推廣。

［1］朱康順 ,單鴻 ,李征然 ,等 .下肢深靜脈血栓局部溶栓的療效與影響因素 .介入放射學(xué)雜志 , 2001(10):264-267.

［2］顧建平 ,范春瑛 ,何旭 ,等 .下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療 .介入放射學(xué)雜志 , 2000,9(4):206-209.

2014-04-18］

455000 安陽市人民醫(yī)院介入科 (許冉 )；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科(孟鑫)