邱創(chuàng)良,鄧劍,甘勇,石歐敏,王洪銳,夏挺松,盧祖洵

目前家庭醫(yī)生服務(wù)已在世界上50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[1]。在新醫(yī)改的背景下，各省、市正逐步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)家庭醫(yī)生制度建設(shè)進(jìn)行了許多有益探索，在社會(huì)上引起了積極反響。本文對(duì)中國(guó)家庭醫(yī)生制度的內(nèi)涵與支撐條件進(jìn)行了全方位探討，旨在為中國(guó)家庭醫(yī)生制度的進(jìn)一步探索和實(shí)踐提供借鑒。

1 家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生，又稱全科醫(yī)生，在社區(qū)為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主體[2]。家庭醫(yī)生制度被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[3]。它是在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式的基礎(chǔ)上，以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體，社區(qū)健康服務(wù)中心為技術(shù)依托，以社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容、以建立契約關(guān)系為服務(wù)形式的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式[4]，是轉(zhuǎn)變醫(yī)生坐診模式、和諧醫(yī)患關(guān)系、提高居民健康素養(yǎng)和健康水平的重要途徑。

2 實(shí)施家庭醫(yī)生制度的支撐條件及現(xiàn)狀

2.1 技術(shù)支撐

2.1.1合理的家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中提出的到2020年城鄉(xiāng)每萬(wàn)人口至少擁有2名全科醫(yī)師的要求，屆時(shí)我國(guó)約需30萬(wàn)名全科醫(yī)生。衛(wèi)生部2011年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前的注冊(cè)全科醫(yī)生僅7.8萬(wàn)人，這與要求數(shù)量相差甚遠(yuǎn)；而根據(jù)其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)[5-7]：一名家庭醫(yī)生通常與2 000～2 500名居民簽約較為合適。因此，我國(guó)要實(shí)現(xiàn)全覆蓋還需要更多的注冊(cè)家庭醫(yī)生。此外，2012我國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2011年政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，職業(yè)(助理)醫(yī)師學(xué)歷中專及以下占49.4%；注冊(cè)護(hù)士學(xué)歷中專及以下占42.4%；職業(yè)(助理)醫(yī)師以師級(jí)/助理為主(占46.6%)；注冊(cè)護(hù)士以中級(jí)和師級(jí)/助理為主，分別占36.3%和46.6%[8]。由此可見，我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不僅人員數(shù)量不足[9]，學(xué)歷層次和職稱水平也有限。這兩點(diǎn)已成為全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)拓展服務(wù)內(nèi)涵、提高服務(wù)質(zhì)量的主要瓶頸。

2.1.2完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的基本途徑，更是實(shí)施家庭醫(yī)生制度的必要前提。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能體系包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其運(yùn)作的體制機(jī)制。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)作的體制機(jī)制建設(shè)中，健全信息化系統(tǒng)是家庭醫(yī)生制度有效實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，然而目前各地區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)尚處于起步階段，水準(zhǔn)不一、信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致資源難以整合、信息無(wú)法共享、工作效率難以提高。

2.2 政策支撐

2.2.1健全的醫(yī)療保險(xiǎn)政策醫(yī)療保險(xiǎn)政策既能夠控制需方的行為，也能夠規(guī)范供方的行為。一方面，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策的約束與激勵(lì)作用下，保障了居民在家庭醫(yī)生處首診，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生首診制具有促進(jìn)作用;另一方面，健全的醫(yī)療保險(xiǎn)政策能監(jiān)管供方行為[10]，促使供方合理提供醫(yī)療服務(wù)，有助于醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。目前各地已推行了各種類型醫(yī)療保險(xiǎn)政策，但在監(jiān)管上有所欠缺，對(duì)供需雙方行為的規(guī)范促進(jìn)作用尚未體現(xiàn)。

2.2.2通暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制度的主要目的是以合理分配資源的方式滿足居民的健康需求。這意味著,當(dāng)疾病超出家庭醫(yī)生能力范圍時(shí)，家庭醫(yī)生必須能通過(guò)暢通的轉(zhuǎn)診渠道，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)往合適的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院)；當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，又可快速將患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)，以減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn),要求從機(jī)制上引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家庭醫(yī)生建立緊密協(xié)作關(guān)系。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家庭醫(yī)生之間順暢的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系是家庭醫(yī)生制度的支撐平臺(tái)。但目前大部分家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍處于各自為政的狀態(tài)，溝通渠道的缺失導(dǎo)致轉(zhuǎn)診機(jī)制落不到實(shí)處。

2.2.3有效的績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制考核激勵(lì)機(jī)制的建立是確保家庭醫(yī)生主動(dòng)、持續(xù)提供有效診療服務(wù)的制度保障。一方面,對(duì)家庭醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全程質(zhì)量管理和考核，確保健康服務(wù)質(zhì)量；另一方面，通過(guò)合理的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)辦法，提高家庭醫(yī)生的工作積極性，促使家庭醫(yī)生主動(dòng)提高服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量;此外，穩(wěn)定執(zhí)行的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)能夠減少團(tuán)隊(duì)人員流失，同時(shí)吸引優(yōu)秀人才持續(xù)補(bǔ)充到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中。但目前國(guó)際上對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尚未統(tǒng)一[11]，國(guó)內(nèi)更是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)考核體系。

2.3 經(jīng)濟(jì)支撐

推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)是一項(xiàng)全面而細(xì)致的工作，在人才隊(duì)伍激勵(lì)、醫(yī)保政策調(diào)整、信息化建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新等各方面都需要較大財(cái)政支撐。尤其在藥品零差率政策導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品收入減少的背景下[12]，想要做好做實(shí)家庭醫(yī)生免費(fèi)公益性責(zé)任制服務(wù)項(xiàng)目，需投入相當(dāng)?shù)娜肆?、物力、?cái)力。目前，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各種補(bǔ)償機(jī)制均存在缺陷，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的實(shí)效性得不到體現(xiàn)。此外，目前相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)工作環(huán)境較為滿意，但普遍認(rèn)為經(jīng)濟(jì)收入與勞動(dòng)付出不對(duì)等，未能體現(xiàn)多勞多得，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自身勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)[3]。

2.4 社會(huì)支撐

根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》精神，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，充分發(fā)揮不同主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用。中國(guó)社區(qū)組織發(fā)育緩慢和不完全，給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展帶來(lái)負(fù)面影響，推遲了衛(wèi)生服務(wù)“社區(qū)化”進(jìn)程[1]。同時(shí)，由于受傳統(tǒng)觀念影響及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳力度不夠，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的素質(zhì)服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知不足[13]，造成社區(qū)居民小病以及慢性病穩(wěn)定期復(fù)診等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目都到二、三級(jí)醫(yī)院就診的局面。

3 政策建議

當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨的內(nèi)外環(huán)境主要體現(xiàn)為全科醫(yī)學(xué)社會(huì)基礎(chǔ)薄弱、家庭醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)薄弱和社區(qū)衛(wèi)生政策制度薄弱。政府需從源頭上制定家庭醫(yī)生政策，并通過(guò)一系列配套的措施確保政策的充分落實(shí)。

3.1 完善家庭醫(yī)生相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)

衛(wèi)生管理部門要會(huì)同相關(guān)部門積極構(gòu)建以專業(yè)評(píng)價(jià)、監(jiān)管評(píng)價(jià)和民主監(jiān)督相結(jié)合的適宜社區(qū)的績(jī)效考核體系，進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量控制，重點(diǎn)考核家庭醫(yī)生的簽約率，將簽約家庭基本服務(wù)需求的響應(yīng)程度、服務(wù)結(jié)果性指標(biāo)等作為考核標(biāo)準(zhǔn)，并與績(jī)效分配直接掛鉤；制定家庭醫(yī)生制度工作規(guī)范，包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展基本診療服務(wù)規(guī)范、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范等；建設(shè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)體系，確保全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的可持續(xù)發(fā)展；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品零差率、診療費(fèi)減免等優(yōu)惠政策導(dǎo)致的虧損建立長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制；探索家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的醫(yī)保制度，降低簽約患者個(gè)人支付比例，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、專科轉(zhuǎn)診，逐步體現(xiàn)醫(yī)?！笆亻T人”的作用[14]。

3.2 加強(qiáng)家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍及服務(wù)平臺(tái)建設(shè)

在現(xiàn)有全科團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，建立以家庭醫(yī)生為核心，社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、助理等為輔助的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)引入社會(huì)力量(如社區(qū)健康志愿者等)，充實(shí)優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。在此基礎(chǔ)上，依托現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與村衛(wèi)生室、試點(diǎn)建立家庭醫(yī)生工作室作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)開展服務(wù)的窗口與落腳點(diǎn)，逐步探索實(shí)施以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，各個(gè)家庭醫(yī)生工作室相對(duì)獨(dú)立服務(wù)，以目標(biāo)契約為共同準(zhǔn)則的運(yùn)行模式，實(shí)現(xiàn)資源共享與良性競(jìng)爭(zhēng)。調(diào)整優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)新一輪設(shè)備配備基本標(biāo)準(zhǔn)，以確保家庭醫(yī)生服務(wù)更好地開展。

3.3 加快信息化建設(shè)

通過(guò)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理進(jìn)行資源整合、管理機(jī)制創(chuàng)新以及服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。加快信息化建設(shè)進(jìn)程將極大地促進(jìn)資源整合，在大平臺(tái)上建立信息共享平臺(tái)，在社區(qū)內(nèi)部建立服務(wù)于家庭醫(yī)生工作開展的信息化平臺(tái)，以現(xiàn)有的健康檔案、醫(yī)生工作站、公共衛(wèi)生服務(wù)信息化平臺(tái)為依托，完善簽約制度、預(yù)約門診、解答健康咨詢、分診及轉(zhuǎn)診、團(tuán)隊(duì)任務(wù)分配、考核等功能，涵蓋家庭醫(yī)生基本信息公示、家庭醫(yī)生考核情況查詢、居民健康檔案自我檢索、預(yù)約門診、健康咨詢、在線評(píng)價(jià)等內(nèi)容；通過(guò)實(shí)施“以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程”，加強(qiáng)健康檔案的有效利用、規(guī)范管理和資源共享，逐步實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間健康檔案信息共享。

3.4 積極推進(jìn)多部門協(xié)作

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)深入社區(qū)、深入家庭開展工作，不僅需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大力支持，更需要構(gòu)建多層次、多渠道的服務(wù)資源網(wǎng)絡(luò)體系，整合各部門、社會(huì)各級(jí)組織形成對(duì)家庭醫(yī)生的協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)家庭醫(yī)生制度的有序?qū)嵤?。在系統(tǒng)內(nèi)，加強(qiáng)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)與上級(jí)醫(yī)院的合作，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的建立。在系統(tǒng)外，與社區(qū)組織和管理機(jī)構(gòu)的工作人員建立起良好的合作關(guān)系，通過(guò)擴(kuò)大社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)動(dòng)員和媒體宣傳、社區(qū)非營(yíng)利組織扶持(如社會(huì)工作者和志愿者)，增加居民對(duì)社區(qū)的信任以及對(duì)家庭醫(yī)生制度的理解，以使更多居民從中受益。

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