班俊

新生兒各器官功能特別是免疫功能發(fā)育尚未完善，是醫(yī)院感染高危人群。且PICU患者多合并有較嚴重的原發(fā)病，其免疫功能更為低下，易受病原微生物感染[1]。院內(nèi)感染率亦呈上升趨勢，對新生兒構(gòu)成嚴重威脅，已成為PICU面臨的主要挑戰(zhàn)。為了解其現(xiàn)狀并分析其危險因素，制定預防醫(yī)院感染的措施，對入住廣西欽州市第一人民醫(yī)院PICU的215例新生兒進行調(diào)查分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年2月～2012年11月入住本院PICU新生兒215例，其中足月兒83例，早產(chǎn)兒132例；男111例，女104例；年齡2～25 d，平均13.3 d；平均出生體質(zhì)量2003.15 g，其中≤1500 g 17例；平均胎齡36.6周，<37周23例;平均住院時間21 d(6～76 d)。使用呼吸機38例，胃腸外營養(yǎng)78例。

1.2方法 采用回顧性調(diào)查方法，醫(yī)院感染診斷標準依照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、治療情況以及細菌學培養(yǎng)、影像學檢查等確立感染病例，并填寫調(diào)查登記表。

1.3病原菌鑒定用VITEK-32微生物分析系統(tǒng)進行。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPASS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1PICU醫(yī)院感染的發(fā)生率 住院48 h以上的新生兒共215例，發(fā)生醫(yī)院感染26例(31例次)，感染發(fā)生率為12.1%；男感染發(fā)生率為11.71%(13/111)，女感染發(fā)生率為12.40%(13/104)，兩者相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2感染部位及構(gòu)成比 31例次院內(nèi)感染的部位和構(gòu)成比，下呼吸道感染(36.07%)、上呼吸道感染(16.07%)及口腔感染(14.8%)。感染部位中肺炎居首位，其中呼吸機相關(guān)肺炎4例，占使用呼吸機例數(shù)的26.9%。4例敗血癥(12.9%)中，2例為極低體質(zhì)量兒。

2.3不同體質(zhì)量及胎齡的感染發(fā)生率 出生體質(zhì)量越低、胎齡越小醫(yī)院感染的發(fā)生率越高。出生體質(zhì)量≤1500 g的早產(chǎn)兒共17例，占7.9%(17/215)，其中有7例發(fā)生11次醫(yī)院感染41.2%(7/17)。感染發(fā)生率隨著出生體質(zhì)量增加，感染發(fā)生比例明顯下降，感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。同樣，隨胎齡的增加，感染的發(fā)生率呈下降趨勢，不同胎齡的感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.4PICU醫(yī)院感染的危險因素 胎齡<37周、體重≤1500 g、產(chǎn)婦重度先兆子癇、臍靜脈插管感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，是PICU醫(yī)院感染的危險因素。

3 討論

3.1PICU醫(yī)院感染特點

3.1.1自身感染 新生兒皮膚角質(zhì)層發(fā)育不全，且水分在皮膚中含量多，pH值較成人高，局部防御功能差，有利于病原菌的生長[2]。特別是早產(chǎn)兒、低體重兒由于體溫低、對外環(huán)境適應能力差，免疫系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，需入暖箱保暖，箱內(nèi)的濕度和溫度除利于新生兒外也有利于病原菌繁殖。一但如吸痰、氣管插管等一些侵入性操作使呼吸道黏膜受損，防御機能將進一步下降，易致感染的發(fā)生，導致住院時間延長[3]。

3.1.2醫(yī)源性感染 PICU工作人員相對少，患兒多。工作量大時醫(yī)務人員的手污染是個十分嚴重的問題，如果手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，會增加交叉感染感染的發(fā)生。消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程落實不嚴格，無菌觀念不強，如不能按要求進室換鞋，穿隔離衣，戴口罩；忽略對奶具、浴具、毛巾、包被等用品的清洗消毒等均易造成醫(yī)源性感染的發(fā)生。

3.2PICU醫(yī)院感染危險因素 從調(diào)查的結(jié)果看，PICU醫(yī)院感染的危險因素有胎齡<37周、體重≤1500 g是醫(yī)院感染的一個重要危險因素，且差異有統(tǒng)計學意義。產(chǎn)婦重度先兆子癇、臍靜脈插管、PICC插管等，與Kawagoe等[4]的報道一致。經(jīng)鼻口腔吸痰、使用呼吸機使外環(huán)境中的細菌通過侵入性操作可以帶入患者呼吸道，報道顯示肺部感染是常見的并發(fā)癥[5]。建立的機械通氣，影響了患者呼吸道防御屏障功能，外界空氣未經(jīng)濕化和過濾作用直接進入氣道，影響了患者呼吸道防御屏障功能。外界空氣未經(jīng)濕化和過濾作用直接進入氣道，氣道黏膜容易干燥，纖毛運動障礙而使分泌物的排出不暢，造成肺部感染[6]。

3.3預防控制措施

3.3.1消毒隔離措施 耐藥菌與其敏感細菌在PICU醫(yī)院感染患者中間的傳播方式是相同的，主要是通過接觸傳播、呼吸機管道及空氣微粒傳播。防止?jié)窕?、吸引器和家具、血壓袖帶的污染，注意醫(yī)療工作人員手部清潔，對易感染患者床邊隔離消毒，醫(yī)療侵襲性操作時注意清潔，篩查和去定植，可減少PICU醫(yī)院感染耐藥菌的傳播。

3.3.2加強手衛(wèi)生 調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員的手是耐藥菌的重要傳播途徑，醫(yī)護人員的手常定植有鮑曼氏不動桿菌等革蘭桿菌和金黃色葡萄球菌，鮑曼氏不動桿菌不但是ICU的主要病原菌，而且其耐藥情況已相當嚴重[7]。在檢查、護理PICU醫(yī)院感染耐藥菌的患者后所帶的菌量可達103～105 CFU/cm2，用快速手消毒液洗手，可以明顯降低院感發(fā)生率。

3.3.3針對PICU醫(yī)院感染的特點和危險因素,加強對患者個體差異的關(guān)注，積極治療原發(fā)病，在全面加強消毒,增強手衛(wèi)生的依從性等的同時,合理使用抗菌藥物, 盡可能選擇低誘導耐藥的藥物治療感染。病情較重時，尤其是全耐時可聯(lián)合用藥[8]。同時還要區(qū)分感染菌還是定植菌,對治療最佳時機的確定,感染部位對治療的反應差異等一系列復雜的問題。免疫調(diào)節(jié)劑的合理使用也有助于防控PICU醫(yī)院感染菌感染，比如集落刺激因子、干擾素、免疫球蛋白等的應用，可降低PICU醫(yī)院感染的發(fā)生。

總之，針對危險因素，實施早期干預，積極采取有效的綜合防治措施，是降低PICU醫(yī)院感染發(fā)病率的關(guān)鍵。

[1] 游楚明,傅萬海,張志鋼,等.新生兒醫(yī)院感染危險因素分析.中國新生兒科雜志,2009(2)：78-81.

[2] 楊錦紅,李向陽,張楚南.新生兒敗血癥的病原菌及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(6):572-574.

[3] Dent L L, Marshall D R, Pratap S, et al. Multidrug resistant Acinetobacter bauman nii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases. 2010,10(1):196.

[4] Kawagoe J Y,Segre C A,Pereira C R,et al.Risk factors for nosocomial infections in critically ill newborns:a 5year prospective cohort study.Am J Infect Control,2001,29(2):109-114.

[5] 毛彥華,劉錦銘. 呼吸機相關(guān)肺炎危險因素研究.中華醫(yī)院感染學雜志,2011,36(12): 925.

[6] Hsueh P R,Teng L J,Chen C Y,et al.Pandrug-resistant Acinetobacter baumannii causing nosocomial infections in a university hospital,Taiwan.Emerg Infect Dis,2002,8(8):827-832.

[7] 張小江,徐英春,俞云松,等. 2009年中國CHINET鮑曼不動桿菌細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志, 2010, 10(6): 441-446.

[8] 陳世平,馮旰珠.慢性阻塞性肺疾病加重期患者的細菌學研究及耐藥分析.臨床肺科雜志,2013,18(11): 2110.