王振雷 王曉暉

山東省濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院自2010年1月～2012年12月，對71例心臟瓣膜病患者，在體外循環(huán)(CPB)下進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)中的體外循環(huán)管理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 71例患者中，其中男性34例，女性37例；年齡37歲～78歲，平均48歲；體重42～72 kg，平均61 kg。二尖瓣置換術(shù)21例，主動脈瓣置換術(shù)6例，二尖瓣合并主動脈瓣置換術(shù)(DVR)44例，心功能Ⅲ級55例，心功能Ⅳ級16例。

1.2體外循環(huán)設(shè)備及耗材 德國尤斯特拉體外循環(huán)機(jī)，希健體外循環(huán)管道、濾器，全組采用國產(chǎn)膜肺(希健-Ⅰ型)。超濾患者使用費(fèi)森尤斯F4人工腎。

1.3體外循環(huán)方法 預(yù)充：本組采用乳酸林格氏液、羥乙基淀粉130預(yù)充，血液稀釋維持轉(zhuǎn)中HCT 24%～30%，轉(zhuǎn)中加入氨甲環(huán)酸、25%硫酸鎂，部分患者使用烏司他丁等藥物；另外根據(jù)需要應(yīng)用紅細(xì)胞懸液、冰凍血漿；常規(guī)肝素化后動靜脈插管，ACT>480 s開始并行循環(huán)、緩慢降溫，阻斷升主動脈后，經(jīng)主動脈根部或經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注4 ∶ 1含血停搏液保護(hù)心肌，首次灌注量20 ml/kg。每30分鐘復(fù)灌一次，停搏液灌注量減半，并配合心臟表面冰屑降溫。轉(zhuǎn)中平均動脈壓(MAP)維持在60～80 mmHg，并監(jiān)測血?dú)夥治?、HCT及混合靜脈血氧飽和度，使各項(xiàng)指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)。

2 結(jié)果

全組轉(zhuǎn)機(jī)時間52～180(103.7±26.9)min；主動脈阻斷時間35～136(70.3±27.6)min；開升主后自動復(fù)跳52例，除顫后復(fù)跳19例，自動復(fù)跳率73%；全部順利停機(jī)。全組術(shù)后無死亡病例，無體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥，均脫機(jī)拔管，最后均痊愈出院。

3 討論

瓣膜置換手術(shù)時間較長，心肌阻斷時間長。患者術(shù)前心肌損害嚴(yán)重，心功能差，缺氧耐受力差，中年以上患者可能合并不同程度的冠狀動脈病變，因此，術(shù)中心肌保護(hù)是十分重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到心臟復(fù)蘇與手術(shù)成敗[1]。為了配合手術(shù)，著重討論以下幾個問題。

3.1液體管理 適當(dāng)控制晶體液的預(yù)充量、根據(jù)患者術(shù)前狀態(tài)添加人工膠體、白蛋白等。部分患者存在肝大、腹水、組織水腫、低蛋白血癥，加上體外循環(huán)中靜脈引流使得靜脈壓下降，從而組織間隙的水分不斷進(jìn)入血液循環(huán)。還有反復(fù)灌注停搏液、臺上用水(冰)的回收使得血液稀釋逐漸加重。作者根據(jù)儲血室內(nèi)血量、患者紅細(xì)胞壓積等情況選擇超濾及酌情添加紅細(xì)胞懸液。但對利尿劑(如速尿)的應(yīng)用相對謹(jǐn)慎。臨床觀察到除術(shù)前存在明顯腎功能異常的患者外，多數(shù)換瓣患者從還血停機(jī)后到出ICU期間尿量逐漸恢復(fù)。而且此類患者多數(shù)對速尿敏感，術(shù)中應(yīng)用速尿會使患者發(fā)生容量治療問題和電解質(zhì)失衡[2]。

3.2心肌保護(hù) 心臟瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)前存在心肌損害，良好的心肌保護(hù)非常重要。具體措施有：①保證有效地停搏液灌注，對合并主動脈瓣關(guān)閉不全的患者直視灌注；存在左心室肥厚或心臟擴(kuò)大的患者，適當(dāng)提高灌注壓力和灌注量，可使擴(kuò)大的心室得到充分的灌注[3]。②體外循環(huán)開始階段注意防止心室膨脹引起室顫，尤其是對主動脈瓣關(guān)閉不全患者更有意義。降溫速度不可過快，否則易引發(fā)室顫[4]。一般要到放置好左心引流管后才充分降溫。③保證充分地左心減壓，降低左心室內(nèi)張力，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全的患者在主動脈阻斷前一定保證左心吸引的通暢。

3.3輔助循環(huán) 輔助循環(huán)時間一般為主動脈阻斷時間的1/4～1/3。當(dāng)心臟復(fù)跳后要保持一個相對恒定的MAP，過低的灌注壓會影響心肌血供，尤其是對心肌肥厚者。MAP過高，增加心臟后負(fù)荷，增加心肌氧耗。對于心率緩慢或不穩(wěn)的患者放置臨時起搏器。當(dāng)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、尿量在正常范圍、HCT滿意，SvO2在80%以上，心臟充盈適度，即可逐步減流量至停止體外循環(huán)。

綜上所述，在心臟瓣膜病置換術(shù)的體外循環(huán)管理中，合理的液體管理，注重良好的心肌保護(hù)，輔助循環(huán)階段仔細(xì)的調(diào)整，是提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥的重要方法。

[1] 龍村.體外循環(huán)學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:635.

[2] 鄧碩曾,李桂芬.心臟手術(shù)中要慎用速尿.臨床麻醉學(xué)雜志.2000,16(1):14.

[3] 王利民,蕭曉第,周黎謹(jǐn).大心室瓣膜置換患者體外循環(huán)管理.中國體外循環(huán)雜志,2003,1(2):104-105.

[4] 董培青.體外循環(huán)損傷與保護(hù). 第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:64.