輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附677例報(bào)告)

朱再生 劉全啟 陳良佑 李瑞陽(yáng) 楊 慶 吳 漢

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院金華市中心醫(yī)院泌尿外科二區(qū)，金華 321000)

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附677例報(bào)告)

朱再生 劉全啟 陳良佑 李瑞陽(yáng) 楊 慶 吳 漢

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院金華市中心醫(yī)院泌尿外科二區(qū)，金華 321000)

目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。 方法 回顧性分析2003年6月～2012年6月應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石677例的臨床資料。B超測(cè)量結(jié)石長(zhǎng)徑7～53mm，平均13.2mm。并發(fā)尿路感染39例，行積極抗感染后再手術(shù)，急性腎功能衰竭38例行急診手術(shù)，其余患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。 結(jié)果 一次碎石成功率92.9%(629/677)，其中上、中、下段結(jié)石一次碎石成功率分別為 79.2%(80/101)、89.3%(183/205)、98.7%(366/371)，上段 ＜中段 ＜下段(χ2=5.670，P=0.017，χ2=26.025，P=0.000)。手術(shù)時(shí)間 10 ～90 min，(33.4 ±14.6)min。術(shù)后住院時(shí)間1～21 d，中位數(shù)5 d。27例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。19例一次碎石失敗留置雙J管加行ESWL治愈。術(shù)中并發(fā)癥包括輸尿管穿孔36例，輸尿管撕脫傷1例。569例獲隨訪3～6個(gè)月，平均4.8月，無(wú)輸尿管狹窄等并發(fā)癥。 結(jié)論 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石安全、高效，尤其適用于ESWL失敗或結(jié)石被包裹和中下段輸尿管結(jié)石的患者。熟練掌握輸尿管鏡鈥激光操作技巧可以減少并發(fā)癥。

輸尿管結(jié)石; 輸尿管鏡; 鈥激光

輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石，具有碎石效率高、排凈率高、副損傷小等特點(diǎn)［1，2］，是最常用的微創(chuàng)技術(shù)之一［3］。但大宗病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及并發(fā)癥的防治報(bào)道較少［4，5］。我們2003年6月 ～2012年6月對(duì)677例輸尿管結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組677例，男451例，女226例。年齡21～77歲，平均46歲。病程2天～8年，其中＜3個(gè)月474例，3～12個(gè)月118例，1～3年53例，＞3年32例。190例有反復(fù)發(fā)作的腰部絞痛，其中69例在絞痛發(fā)作時(shí)伴有肉眼血尿;211例患側(cè)腰背部酸脹，其中92例有顯微鏡下血尿;其余276例無(wú)明顯癥狀。均經(jīng)B超、KUB或IVU檢查證實(shí)。右側(cè)387例，左側(cè)233例，雙側(cè)57例。結(jié)石位于輸尿管上段101例，中段205例，下段371例。單側(cè)多發(fā)結(jié)石33例。B超測(cè)量結(jié)石長(zhǎng)徑7～53 mm，平均13.2 mm。術(shù)前B超或IVU造影腎積水＞2 cm者362例(53.5%)。經(jīng)體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗102例(15.1%)，腎結(jié)石經(jīng) ESWL治療后形成輸尿管石街29例(4.3%);有開放手術(shù)史49例(7.2%);服藥排石史71例(10.5%)。結(jié)石側(cè)IVU未顯影47例(但B超或CT檢查提示患腎實(shí)質(zhì)最大厚度＞5 mm)，其余IVU均顯影。39例并發(fā)尿路感染(體溫＞38.5℃，尿常規(guī)檢查有大量膿細(xì)胞，或中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性，腎盂穿刺引流出膿液或培養(yǎng)陽(yáng)性)，其中有感染性休克表現(xiàn)13例，血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性21例。均行積極的術(shù)前抗感染、對(duì)癥治療，感染控制后手術(shù)。38例(5.6%)急性上尿路梗阻性腎功能衰竭，其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石27例，一側(cè)結(jié)石對(duì)側(cè)腎萎縮5例，孤立腎6例，血肌酐181～578 μmol/L，平均303 μmol/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):不能進(jìn)行體外沖擊波碎石(ESWL)的輸尿管結(jié)石;經(jīng)ESWL治療失敗或輸尿管石街形成的病例。

1.2 方法

使用德國(guó) Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡，美國(guó)科醫(yī)人鈥激光治療機(jī)(功率100 W)。常規(guī)進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉(495例)，麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視認(rèn)為不適宜硬膜外或采用該方法失敗的患者行全身麻醉(182例)，截石位，將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，同時(shí)觀察膀胱及雙側(cè)輸尿管開口情況。檢查有無(wú)噴尿、水腫、壁段隆起等。插入F3～F4輸尿管導(dǎo)管或安全導(dǎo)絲，循導(dǎo)管采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法進(jìn)鏡至輸尿管腔內(nèi)。直視下在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡沿輸尿管的走行進(jìn)鏡檢查，上行過(guò)程中始終保持導(dǎo)絲前端位于視野內(nèi)，操作輕柔，直至結(jié)石停留部位。在接近結(jié)石時(shí)后撤導(dǎo)絲，防止結(jié)石移位甚至將結(jié)石推入腎盞。找到結(jié)石后，仔細(xì)觀察結(jié)石大小及其與輸尿管黏膜情況，有無(wú)炎性息肉形成，結(jié)石活動(dòng)度等。將鈥激光光纖通過(guò)輸尿管鏡操作孔置入，激光能量參數(shù)設(shè)定在0.8～1.5 J 8～20 Hz以內(nèi)，根據(jù)碎石效果隨時(shí)調(diào)節(jié)功率大小。沖水保持視野清晰，直視下將激光光纖頂端觸及結(jié)石并抵住，采用連續(xù)脈沖間斷發(fā)射法粉碎結(jié)石。多枚結(jié)石者，自下而上依次碎石。結(jié)石粉碎至2 mm以下。碎石后在輸尿管內(nèi)放置雙J管(F4～F6)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，記錄24 h尿量，常規(guī)抗感染、止血、補(bǔ)液以及糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。對(duì)有輸尿管息肉的患者，將參數(shù)設(shè)置為1.2～1.5 J 10～15 Hz處理息肉。術(shù)后4～6天行KUB檢查，陰性結(jié)石行B超檢查，了解碎石、排石和輸尿管導(dǎo)管留置位置的情況。常規(guī)術(shù)后1～1.5個(gè)月后拔除雙J管，3～6個(gè)月回院復(fù)查B超、KUB，必要時(shí)行IVU檢查。

2 結(jié)果

本組677例中，629例(92.9%)一次性碎石成功。其中上、中、下段一次碎石成功率分別為79.2%(80/101)、89.3%(183/205)、98.7%(366/371)，上段 ＜中段 ＜下段(χ2=5.670、26.025，P=0.017、0.000)。術(shù)后4～6天復(fù)查 KUB或超聲檢查，616例(91.0%)結(jié)石排凈，13例未排凈，大量飲水，1個(gè)月后拔雙J管前KUB或B超復(fù)查，全部排凈。48例未能一次碎石的原因:21例上段結(jié)石中，16例移位至腎盂，術(shù)后留置雙J管加行ESWL治愈，5例輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石部位轉(zhuǎn)開放手術(shù);22例中段結(jié)石均未能觸到結(jié)石，其中17例轉(zhuǎn)開放手術(shù)，2例留置雙J管后行ESWL治愈，1例結(jié)石移位至腎盂留置雙J管后未進(jìn)一步治療，1例經(jīng)行2次碎石治愈，1例石街(4.3 cm)滯留在輸尿管中上段長(zhǎng)達(dá)1.5年，結(jié)石嵌入輸尿管壁無(wú)法取出，患者放棄治療;5例下段結(jié)石中，2例未能進(jìn)鏡，3例側(cè)壁穿孔，其中4例轉(zhuǎn)開放手術(shù)，1例留置雙 J管后行ESWL治愈。

并發(fā)癥:術(shù)中輸尿管穿孔36例，致穿孔器械包括輸尿管鏡15例(包括上述3例側(cè)壁穿孔)，導(dǎo)絲9例，激光12例(激光燒穿10例，光纖刺穿2例)，處理包括留置雙J管28例，開放手術(shù)8例(輸尿管鏡6例，導(dǎo)絲2例);輸尿管撕脫傷1例，位于輸尿管髂血管交叉部撕脫斷裂、反套疊到膀胱，中轉(zhuǎn)開放行膀胱髂腰肌懸吊輸尿管膀胱再植手術(shù)治愈。

合并輸尿管息肉187側(cè)，碎石成功181側(cè);輸尿管狹窄29側(cè)，20側(cè)順利進(jìn)鏡碎石成功。

共27例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)原因:22例輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石部位，未能觸到結(jié)石(其中3例輸尿管息肉合并輸尿管穿孔，3例輸尿管鏡等致輸尿管穿孔，16例輸尿管息肉、狹窄、扭曲不能到達(dá)結(jié)石部位)，2例未能找到輸尿管口進(jìn)鏡，2例輸尿管膀胱側(cè)壁穿孔，1例輸尿管撕脫傷。

手術(shù)時(shí)間10 ～90 min，(33.4 ±14.6)min;術(shù)后住院時(shí)間 1～21 d，中位數(shù) 5 d。術(shù)后 301例(44.5%)有肉眼血尿，持續(xù) 1 ～4 d，(2.4 ±0.8)d;術(shù)后發(fā)熱63例，體溫38～39.7℃，經(jīng)抗炎退熱治療1～3天恢復(fù)正常。38例急性上尿路梗阻性腎功能衰竭患者術(shù)后即進(jìn)入多尿期，術(shù)后1周內(nèi)28例血肌酐恢復(fù)正常，9例2周恢復(fù)正常，1例1.5月拔除雙J管時(shí)血肌酐175μmol/L，以后失訪。

全組569例獲影像學(xué)(KUB或B超)隨訪3～6月，平均4.8月。6例結(jié)石復(fù)發(fā)，均有既往多次結(jié)石治療病史。腎積水無(wú)改善51例。未見輸尿管狹窄等并發(fā)癥。術(shù)前結(jié)石側(cè)IVU未顯影47例全部獲訪，術(shù)后IVU均有不同程度的功能性顯影。

3 討論

3.1 提高手術(shù)成功率的方法

3.1.1 防止結(jié)石漂移 碎石過(guò)程中結(jié)石上移是碎石失敗的主要原因［3，6］。我們的方法是:①碎石前靜脈注射10～20 mg呋塞米，增加腎盂內(nèi)壓力;盡量保持患者頭高腳低位，利用結(jié)石的重力作用防止其上移。本組對(duì)上段、中段的輸尿管結(jié)石患者采用該方法，下段結(jié)石較少應(yīng)用。②用F3輸尿管導(dǎo)管作為安全導(dǎo)管，沿輸尿管導(dǎo)管放置365μm激光纖維直達(dá)結(jié)石，使輸尿管導(dǎo)管和激光纖維同在一個(gè)操作通道中使用，利用輸尿管導(dǎo)管可以有效排出灌注液以形成水的小循環(huán)，降低壓力。③通過(guò)開關(guān)控制液壓灌注泵的水壓，或改用大注射器人工控制進(jìn)水速度和進(jìn)水量，以保持視野清晰。碎石過(guò)程減低流水量，以免水流沖擊致使結(jié)石移位。④鈥激光碎石宜采用小功率，能量控制在1.0 J 10 Hz以內(nèi)，降低沖擊力。本組中、上段結(jié)石的碎石參數(shù)初始設(shè)置為0.8 J 8 Hz。如果碎石不充分，可將能量升至1 J 10 Hz。⑤從結(jié)石下極一側(cè)邊緣開始碎石，一層層“蠶食”，打通一側(cè)后先將導(dǎo)絲從該縫隙送過(guò)并壓住結(jié)石上極，由上至下碎石，既可防止結(jié)石漂移，又能避免結(jié)石分解成幾個(gè)大塊后分別碎石浪費(fèi)時(shí)間。⑥采用阻截網(wǎng)，將結(jié)石攔截后再碎石［7，8］。對(duì)于第 4、5 腰椎體附近的結(jié)石，先經(jīng)皮腎置入氣囊造瘺管于輸尿管上段或腎盂，充氣阻截后，再進(jìn)行輸尿管鏡下碎石手術(shù)。

3.1.2 對(duì)合并輸尿管息肉和狹窄的處理 ①輸尿管息肉:用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結(jié)石后再行碎石，應(yīng)仔細(xì)清除附著在息肉上的殘余結(jié)石，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。不必過(guò)分強(qiáng)求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。②輸尿管狹窄:對(duì)于狹窄不重者可輕柔旋轉(zhuǎn)鏡體直接擴(kuò)張狹窄段;無(wú)法通過(guò)狹窄段者，利用鈥激光自下而上切割狹窄段全長(zhǎng)，深度達(dá)輸尿管周圍脂肪，鈥激光工作參數(shù)一般設(shè)為1.0 ～1.2 J10 ～15 Hz。注意切開部位:腎盂輸尿管交界在外側(cè)方，越過(guò)髂血管處在前方，過(guò)髂內(nèi)血管處在內(nèi)側(cè)，壁間段6點(diǎn)，其余均在后外側(cè)切開。對(duì)于輸尿管開口處狹窄者，切開長(zhǎng)度要小于0.6 cm，以免破壞抗反流機(jī)制。本組共29側(cè)輸尿管狹窄，20側(cè)經(jīng)本方法成功進(jìn)鏡，另9側(cè)因狹窄段較長(zhǎng)(＞2 cm)，不適合鈥激光切開，改行開放手術(shù)。

3.2 術(shù)中輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥的處理

文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)主要并發(fā)癥為輸尿管黏膜下?lián)p傷形成假道、穿孔、輸尿管撕脫或套疊、狹窄等，總發(fā)生率為4% ～12%［2，6］。本組輸尿管穿孔 36 例，輸尿管撕脫傷1例，總發(fā)生率為5.5%(37/677)。最嚴(yán)重1例為輸尿管撕脫傷，位于輸尿管髂血管交叉部撕脫斷裂、反套疊到膀胱，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后，立即轉(zhuǎn)開放行膀胱髂腰肌懸吊輸尿管膀胱再植手術(shù)治愈。筆者體會(huì):本組輸尿管撕脫1例，可能是由于結(jié)石嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，激光碎石后，輸尿管全周均已脫開，而且結(jié)石遠(yuǎn)端的輸尿管較細(xì)，與輸尿管鏡緊密相貼，發(fā)生“抱死”現(xiàn)象，退鏡時(shí)較快拔出，導(dǎo)致輸尿管撕脫斷裂、反套疊到膀胱。另外，輸尿管鏡操作時(shí)盲目進(jìn)鏡和碎石，鈥激光纖頂住結(jié)石用力太大，導(dǎo)致刺穿或擊穿輸尿管。輸尿管穿孔的處理，輸尿管鏡能找到輸尿管近端者，留置雙J管4～6周即可，不能進(jìn)入近端輸尿管者，必須轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組隨訪4.8月，未見輸尿管狹窄。對(duì)于鈥激光引起的輸尿管穿孔，往往較小，術(shù)后不易形成狹窄，留置雙J管2～3周即可。本組僅有12例發(fā)生激光輸尿管穿孔，留置雙J管2～3周治愈。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1 預(yù)防感染 有輸尿管梗阻的患者，術(shù)前至少3天開始應(yīng)用抗生素，術(shù)中不可高壓灌注。本組術(shù)后發(fā)熱9.3%(63/677)，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療1～3天很快恢復(fù)正常，較文獻(xiàn)報(bào)道的22%［6］低。

3.3.2 保持視野足夠清晰，直視下操作 激光作用于結(jié)石會(huì)形成一陣“暴風(fēng)雪樣氣霧”，影響視野和操作。通常是加大沖洗水的壓力來(lái)解決。但要注意結(jié)石會(huì)被沖上推移，混濁尿液隨淋巴反流導(dǎo)致敗血癥。我們的做法:①稍微等待或重力灌注，可消散“氣霧”;②灌注壓要調(diào)到保持視野清楚的最低點(diǎn);③通過(guò)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流，使灌注液和排混濁液形成小循環(huán)，有效洗去結(jié)石的碎末。視野不清時(shí)，切忌盲目連續(xù)發(fā)射脈沖，否則容易造成輸尿管損傷。

3.3.3 保持導(dǎo)絲位于視野中心，切忌盲目操作 避免反復(fù)進(jìn)退輸尿管鏡損傷輸尿管壁，造成黏膜水腫，增加黏膜損傷、撕脫的危險(xiǎn)。輸尿管扭曲者，可體位調(diào)節(jié)，托起腰部，使腎臟上移來(lái)拉直輸尿管進(jìn)鏡。進(jìn)鏡原則:在鏡下看不到輸尿管的近心部分管腔時(shí)，可改用更細(xì)的輸尿管導(dǎo)管或者斑馬導(dǎo)絲耐心試插，同時(shí)變換患者的體位可獲成功。當(dāng)看不到管腔時(shí)不能盲目進(jìn)鏡，應(yīng)將鏡體后退，可避免輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，即嚴(yán)格遵循“不見管腔不推鏡”的原則。

3.3.4 留置雙J管 ①輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)往往會(huì)有輕度輸尿管黏膜損傷，常伴有輸尿管黏膜結(jié)石所在部位充血、水腫，尤其是并發(fā)輸尿管損傷、出血或微小穿孔，應(yīng)常規(guī)留置雙J管，以保證創(chuàng)傷后修復(fù)及維護(hù)腎功能，防止感染及血塊與碎片淤積，促進(jìn)碎石在術(shù)后自行排出，降低術(shù)后輸尿管梗阻、狹窄的發(fā)生率。本組無(wú)輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。②雙J管具有良好的內(nèi)支架和內(nèi)引流的作用，又有助于小結(jié)石的排出，也可減輕術(shù)中沖水過(guò)多，使腎內(nèi)壓過(guò)高而引起腎內(nèi)返流和術(shù)后腰痛［2，4］。③對(duì)于梗阻性急性腎功能衰竭的患者，更應(yīng)留置雙J管。本組運(yùn)用鈥激光處理急性梗阻性腎功能衰竭38例，術(shù)后即進(jìn)入多尿期，術(shù)后1～2周肌酐恢復(fù)正常。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Ureteroscopic Holm ium Laser Lithotripsy for Ureteral Calculi:a Report of 677 Cases

ZhuZaisheng，LiuQuanqi，Chen Liangyou，etal.DepartmentofUrology，JinhuaCentralHospitalofZhejiangUniversityMedicalSchool，Jinhua321000，China

ObjectiveTo explore the clinical effects and experiences of using ureteroscopic holmium laser lithotripsy to treat ureteral stones.MethodsWe analyzed the clinical data of 677 cases of ureteral stones undergoing ureteroscopic holmium laser lithotripsy from June 2003 to June 2012 in our hospital.The average stonewas13.2 mm in diameter(range，7 －53mm)based on B ultrasound.Besides 39 cases complicated with urinary tract infection，which underwent surgery followed by anti-infection treatment，and 38 cases of acute renal failure，which underwentemergency surgery，the restof the patients underwentsurgery after routine preoperative preparation.ResultsThe overall successful rate of lithotripsy in a single procedure was 92.9%(629/677)，including the successful rate of 79.2%(80/101)，89.3%(183/205)and 98.7%(366/371)for the upper，middle and lower ureteral stones respectively.Significant difference was found in the successful rate of stone breaking in the three parts of ureters(χ2=5.670，P=0.017;χ2=26.025，P=0.000).Operation time ranged 10 －90 min(mean，33.4 ±14.6 min);postoperative hospital stay was 1 －21 d(median，5 d).A total of 27 cases were converted to open surgery;19 cases were placed double J tube and underwent extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)after lithotripsy failure.Intraoperative complications included 36 cases of ureteral perforation and 1 case of ureteral avulsion.A total of 569 patients were followed up for an average of 4.8 months(range，3-6 months)，and no complications such as ureteral stricture were found.ConclusionsUreteroscopic holmium laser lithotripsy is an effective and safe therapy for patientswith ureteral calculi，especially for patientswho failed ESWL，with stonewrapped by hyperplasia tissues or with themiddle-lower ureteral stones.Skillful ureteroscopic holmium lasermanagementmay decrease complications.

Ureteral calculi;Ureteroscope;Holmium laser

R693+.4

A

1009－6604(2014)01－0046－04

2012－08－21)

2013－09－26)

·海外來(lái)稿·