王小鶴 曹 魯 程繼強
(山東省章丘市中醫(yī)院,250200)
腕舟骨脫位是腕部最嚴重的一種損傷,如不能早期診治,后期只能行近排腕骨切除術(shù)治療[1],有較高的致殘率。早期確診者大多數(shù)采用石膏制動,對腕關(guān)節(jié)有較大影響。2010年3月~2013年7月,我科共收治單純舟骨脫位5例,全部經(jīng)手術(shù)治療,現(xiàn)總結(jié)報道如下。
本組5例,男性4例,女性1例;年齡最大50歲,最小22歲。機器絞傷2例,機動車撞傷致手部著地損傷2例,做體育運動扭傷1例。受傷后1周內(nèi)確診3例。超過4周確診2例。3例新鮮損傷均為右腕,2例陳舊損傷者有右腕1例,左腕1例。查體:3例新鮮外傷患者腕關(guān)節(jié)腫脹明顯,2例陳舊損傷表現(xiàn)為局部腫脹。鼻煙窩空虛,掌側(cè)可觸及異常凸起,腕關(guān)節(jié)彈性固定。腕關(guān)節(jié)X線正位片示Thomast征(+),舟月間隙加大,舟骨旋轉(zhuǎn)。側(cè)位片示腕舟骨向掌側(cè)脫出。診斷為腕舟骨全脫位。全部患者均有手腕部疼痛,屈伸受限,腕部力量減弱等表現(xiàn)。有1例術(shù)前出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀。
手術(shù)在臂叢麻醉下進行,采用腕背部正中切口,切開腕背側(cè)韌帶,切開位于第4管的指伸肌腱和食指伸肌腱的伸肌支持帶,暴露脫位的舟骨,將骨折復(fù)位以后,3例新鮮損傷中1例應(yīng)用2枚克氏針將腕舟骨和其他腕骨固定在一起,然后修補斷裂的腕骨間韌帶和關(guān)節(jié)囊。2例陳舊損傷和2例新鮮損傷復(fù)位后將舟月骨做局限性融合。術(shù)后石膏固定于中立位6周,8周去除克氏針。應(yīng)用中藥燙洗、鍛煉。
該組病例全部隨訪6個月以上。全部病例X線片見腕舟骨與月骨之間的間隙恢復(fù)正常關(guān)系,2例新鮮損傷行舟月骨局限融合者未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和腕舟骨缺血性壞死等改變。2例陳舊損傷和1例新鮮損傷未行融合術(shù)者早期療效較好,隨訪1年發(fā)現(xiàn)腕舟骨缺血壞死,腕部疼痛,活動受限。再次手術(shù),行近排腕骨切除加石膏管型固定,術(shù)后2個月拆除石膏管型,逐步功能鍛煉,腕部疼痛消失,遺留腕部力量減弱癥狀。
外傷致孤立閉合性舟骨完全脫位臨床罕見[2]。腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其功能復(fù)雜,其屈伸、尺橈偏及旋轉(zhuǎn)活動均是以頭月關(guān)節(jié)為中心進行的。盡管頭月關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié),但關(guān)節(jié)窩淺小,關(guān)節(jié)韌帶松弛,并且月骨上下面及兩個側(cè)面多有關(guān)節(jié)面,月骨前后角有韌帶附著,因此頭月關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不夠,容易因外傷致脫位[3]。
腕舟骨脫位的診斷非常重要,診斷腕舟骨脫位需要病史、體格檢查和X線片綜合分析。影像學上頭月關(guān)節(jié)脫位診斷占重要的地位,但因骨塊的相互重疊,漏診、誤診時有發(fā)生[4]。由于其特殊的解剖關(guān)系,其影像學上關(guān)鍵是明確月骨和頭狀骨的位置關(guān)系。腕關(guān)節(jié)X線正位片、CT冠狀面、MPR中心層面應(yīng)注意腕骨的三條弧線,任何一條弧線中斷即提示該處有異常,表示腕骨變形,排列紊亂,腕骨間間隙狹窄、不等寬或消失等[5]。
腕舟骨脫位的治療:新鮮的舟骨脫位可以考慮行手法整復(fù),石膏外固定,但是成功率不高。手術(shù)治療的方式也很多,綜合考慮,應(yīng)該盡量避免舟骨的壞死,避免后期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛和無力。本組病例,最早1例新鮮舟骨脫位單純采用復(fù)位和韌帶修補,后期出現(xiàn)了舟骨缺血壞死癥狀,給予了近排腕骨切除術(shù)。后來的2例新鮮損傷和2例陳舊損傷,都采用了腕關(guān)節(jié)融合。2例新鮮損傷恢復(fù)良好,1例陳舊損傷還是出現(xiàn)了后期癥狀,同樣采取了近排腕骨切除術(shù),遺留了腕部無力等癥狀。
分析原因,早期診斷非常重要,對于舟骨的血運能早加以保護,盡早手術(shù)或者臨時復(fù)位。手術(shù)方式,因為舟骨自身解剖特點,加之造成該損傷的暴力較大,筆者建議早期行局限性融合,效果較好。對于單純的復(fù)位和韌帶關(guān)節(jié)囊修復(fù),不宜采用。對于陳舊性損傷,有報道可以同時采用帶血運的局部骨組織植入,常用的是以旋前方?。ê情g掌側(cè)動脈)為蒂,切除橈骨遠端掌側(cè)骨塊植入腕舟骨,以利于骨壞死區(qū)血液循環(huán)的重建和側(cè)支循環(huán)的形成,促進骨的新生和修補。另外,也有報道稱可以采用血管植入術(shù):將腕背側(cè)動靜脈和血管周圍的軟組織一起植入壞死的舟骨,從而改善和建立側(cè)支循環(huán),促進骨的新生和修補。對于固定的方式,應(yīng)用克氏針固定方便易行,并且不需要二次手術(shù),但是存在固定不穩(wěn)、針道感染、不能早期功能鍛煉等缺點。采用空心釘固定,可以有效避免以上缺點,但是對技術(shù)要求高,費用高,有時候需要二次手術(shù)。
對于腕舟骨的全脫位,我們應(yīng)該做到仔細的體格檢查,認真地閱片,必要時進一步檢查。采取的治療方式筆者認為應(yīng)該盡早手術(shù)為宜,在復(fù)位的同時采取局限性融合,也可以配合采用帶血運的骨組織或者軟組織植入,從而最大限度避免后期可能出現(xiàn)的舟骨缺血壞死、腕關(guān)節(jié)力量減弱、腕關(guān)節(jié)疼痛無力等情況。
[1]于夕蘭,王敦壯,林月華 .近排腕骨切除治療陳舊性舟骨月骨周圍脫位[J].中國骨傷,2001,14(2):93.
[2]Durand S,MacQuillan A,Delpit X.Isolated scaphoid fracture with anterosuperior dislocation of the proximal fragment[J].Chir Main,2011,30(4):298-301.
[3]常青,黃迅悟,孫繼酮,等 .經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的早期手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(3):173.
[4]關(guān)建中,謝立旗,陳焱,等.MSCT后處理技術(shù)在腕關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學影像學雜志,2009,19(8):1017-1019.
[5]母華國,陳平有,仇俊華,等 .腕頭月關(guān)節(jié)脫位的影像學表現(xiàn)[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2011,22(10):744-747.