● 繆世榮 姚祖培

淺析姚祖培教授治療代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)

● 繆世榮 姚祖培

代謝綜合征 化瘀 姚祖培

姚祖培教授為國(guó)醫(yī)大師朱良春弟子，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從業(yè)四十多年，一直耕耘于臨床一線，醫(yī)術(shù)精湛，尤其擅長(zhǎng)心血管內(nèi)科疾病的診治。本人有幸跟隨姚師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下，以饗同道。

1 病名

代謝綜合征(MS)，是指機(jī)體內(nèi)多種代謝產(chǎn)物異常積聚所導(dǎo)致的一組臨床綜合征，其具體診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上尚未形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，但多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)均包括：肥胖或超重；血脂異常；高血壓；胰島素抵抗及(或)糖耐量異常[1]。近年來(lái)研究表明，腹型肥胖和胰島素抵抗是MS發(fā)生發(fā)展的生理和病理基礎(chǔ)。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)代謝綜合征的病名，但與其相關(guān)疾病的描述在歷代的醫(yī)學(xué)書籍中卻屢見(jiàn)不鮮。例如，關(guān)于消渴病的病因《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》指出“脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！蹦壳?，學(xué)術(shù)界根據(jù)其病因、臨床表現(xiàn)等，將代謝綜合征歸屬于中醫(yī)“痰濁”、“肥胖”、“眩暈”、“消渴”、“心悸”、“胸痹”等病范疇。

2 病因病機(jī)

代謝綜合征其病因主要為先天稟賦不足、飲食不節(jié)、靜坐少動(dòng)、情志不遂以及年老體衰等，但其具體病機(jī)目前尚存爭(zhēng)議。

姚師認(rèn)為MS的病因主要包括先天和后天兩個(gè)方面。先天不足，主要表現(xiàn)為腎陽(yáng)不足。先天腎陽(yáng)不足，難以溫煦脾陽(yáng)，上濟(jì)心火，導(dǎo)致機(jī)體體質(zhì)偏寒，氣血運(yùn)行不暢，容易產(chǎn)生氣滯、痰凝、血瘀等病理因素，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。《景岳全書》曰：“肥者，味厚助陽(yáng)，故能生熱；甘者，性緩不散，故能留中。熱留不去，久必傷陰，其氣上溢，故轉(zhuǎn)變?yōu)橄手?。”后天暴飲暴食、嗜食肥甘，傷及脾胃，?dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；貪逸少勞或過(guò)度疲勞，耗氣傷精；情志不遂、年老體衰等導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯。諸多病機(jī)相互影響，進(jìn)一步阻滯經(jīng)絡(luò)，形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，發(fā)為本病?？梢?jiàn)MS病位在于肝、脾、腎、三焦等臟腑，而“瘀”貫穿疾病始終。

3 辨證施治

由于MS病程較長(zhǎng)，疾病初期發(fā)展隱匿，常無(wú)明顯臨床癥狀，患者多因胸悶、胸痛、頭痛等不適初診，而此諸多不適多因氣滯、血瘀、痰阻等病理因素阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致，正如國(guó)醫(yī)大師朱良春言“久病多瘀，久痛入絡(luò)?！币虼?，姚師治療代謝綜合征多從“瘀滯”論治，其中瘀血又是其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵因素，正如《金匱要略》中指出的“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也?！备鶕?jù)本病的基本病機(jī)，姚師將MS的“瘀滯”基本證型主要概括為血瘀(瘀血阻絡(luò))、氣滯(肝氣郁滯)、痰濕(痰濁中阻)等，分別予活血、理氣、化痰等基本治法?，F(xiàn)舉驗(yàn)案如下。

案1 馬某，男，50歲，私營(yíng)企業(yè)主，因“反復(fù)頭昏6年余，加重伴頭痛欲嘔1天”于2013年5月就診?！案哐獕骸辈∈?年余，一直服用“替米沙坦、氨氯地平”降壓，血壓控制欠佳。上月于我院心內(nèi)科住院期間查顱腦CT示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔梗，輕度腦白質(zhì)變性；心電圖示：①竇性心律，②ST-T段改變；腹部B超示：①脂肪肝，②膽囊壁毛糙，③脾腫大；心臟彩超示：左心增大伴左室收縮舒張功能減低；血脂示：總膽固醇6.6mmol/L，甘油三酯3.91mmol/L。昨日突感頭暈加重，頭痛，伴惡心欲吐?？滔拢侯^暈頭痛，胸悶胸痛時(shí)作，身重困倦，納眠欠佳，二便尚調(diào)。望聞切診：患者形體肥胖，面色晦暗，唇色紫紺，腹部柔軟膨隆，舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈紊亂增粗暗紫，苔薄白膩，脈弦澀。自訴平素應(yīng)酬較多，高血壓、高血脂多年服藥控制不佳，現(xiàn)體重110千克，身高180厘米，腰圍100厘米。四診合參，辨證當(dāng)屬血瘀脈絡(luò)，夾痰壅阻。治療予活血通絡(luò)，理氣化痰。方選血府逐瘀湯加減。處方：丹參30g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，雞血藤30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，制香附12g，莪術(shù)10g，炒枳實(shí)10g，柴胡10g，延胡索10g，半夏12g，砂仁3g(后下)，竹茹10g，土鱉蟲10g，炮山甲10g。7劑。1日1劑，水煎分2次服。

二診：患者訴胸悶頭痛好轉(zhuǎn)，大便偏稀，納差，舌脈同前。予原方加茯苓15g、炒白術(shù)10g、生山楂20g健脾開(kāi)胃，化瘀消食。14劑。

三診：患者訴諸癥較前改善，但余胸悶偶作，舌脈同前。原方14劑繼服，并予院內(nèi)制劑化瘀復(fù)元膠囊[2-4]口服，鞏固療效。

按瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見(jiàn)頭部、胸脅等部位刺痛，痛有定處，舌質(zhì)襯紫，或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦。治療以活血化瘀為大法，但單純活血往往收效差強(qiáng)人意?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌酚醒浴皻鉃檠畮洝?，而肝主疏泄，姚師認(rèn)為，其功能包括疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志活動(dòng)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，協(xié)調(diào)五臟氣機(jī)升降出入，調(diào)控機(jī)體新陳代謝的動(dòng)態(tài)變化，正如《血證論》云：以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢；若肝郁氣滯，疏泄失常，導(dǎo)致脈道不充，血行不利，血絡(luò)瘀滯。因此，姚師調(diào)暢氣機(jī)多從肝論治，在活血時(shí)常配伍疏肝理氣之品，方選血府逐瘀湯合柴胡疏肝散加減。以丹參、赤芍、桃紅、川芎、當(dāng)歸為常用活血藥對(duì)，必要時(shí)可選用土鱉蟲、水蛭等蟲類藥以增強(qiáng)活血通絡(luò)之功，配伍枳殼(枳實(shí))、制香附、柴胡、白芍等疏肝理氣之品。柴胡既能疏肝解郁，又為肝經(jīng)的引經(jīng)藥，是治肝氣郁結(jié)之要藥；芍藥味苦酸而氣平，其性可升可降，能瀉能散，能補(bǔ)能收，功在平肝，肝平則臟腑自安，郁氣自舒，二者配伍用柴胡之辛散以順肝勝，芍藥柔肝以涵肝體，順應(yīng)了肝體陰而用陽(yáng)的生理特性。此外，柴胡還與枳殼配伍一升一降，可調(diào)暢氣機(jī)，與香附合用則能增強(qiáng)疏肝解郁之功。另佐以路路通、雞血藤等舒經(jīng)通絡(luò)的藥物，使“氣行則血行”，達(dá)到血活瘀散脈通痛止之預(yù)期。本案患者常年應(yīng)酬較多，飲食不節(jié)，多啖肥甘，加之貪逸少動(dòng)，氣血失和，導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，久郁蘊(yùn)熱，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛。姚師治療以活血祛瘀，化痰通絡(luò)為主，佐以理氣行滯之品，使氣行則血行，以收消瘀祛痰，通絡(luò)止痛之功。另囑其清淡飲食，適度勞逸，控制體重，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，以減緩MS的發(fā)展。

案2 丁某，女，51歲，2013年3月20日就診?；加懈哐獕骸⑻悄虿《嗄?，現(xiàn)血壓、血糖控制尚可?；颊呱显屡c人爭(zhēng)吵后感右側(cè)脅肋部脹滿不適，時(shí)感疼痛，噯氣后稍減，未予治療?，F(xiàn)患者右側(cè)脅肋部疼痛較甚，不喜揉按，食少，大便秘結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。辨證當(dāng)屬肝郁化火，兼有血瘀。治療予疏肝瀉火，輔以活血化瘀。方選柴胡疏肝散加減。處方：柴胡12g，枳殼12g，香附10g，白芍12g，丹皮15g，鉤藤15g，菊花10g，丹參15g，川芎10g，桃仁6g，甘草5g。7劑。1日1劑，水煎分2次服。

二診：患者訴大便通暢，諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，予原方加減繼服，14劑后基本痊愈。

按肝主疏泄，肝失調(diào)達(dá)則一身氣機(jī)不暢，形成氣滯。此外，肝乃將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁。若因情志所傷，或暴怒傷肝，或抑郁憂思，皆可使肝失條達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)阻痹，發(fā)為肝郁脅痛。正如《金匱翼》所云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！比魵庥羧站?，血行不暢，瘀血漸生，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，導(dǎo)致肝郁血瘀脅痛。癥見(jiàn)胸脅脹滿，甚或竄痛，善太息，婦人可兼見(jiàn)乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，每遇情志不遂諸癥加重，舌苔薄白，脈弦。姚師以柴胡疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；芍藥柔肝疏肝，香附、枳殼理氣導(dǎo)滯；川芎、桃仁、丹參活血化瘀，丹皮清熱涼血，鉤藤、菊花清熱平肝；甘草和中，調(diào)和諸藥。藥證相符，故隨手而效。

案3 徐某，男，50歲，2013年6月就診。自訴患有糖尿病、高脂血癥多年，現(xiàn)血糖、血脂控制尚可。近1月來(lái)感胸悶不適，不欲飲食，大便偏稀，各項(xiàng)相關(guān)檢查結(jié)果均正常?？滔拢盒貝?，無(wú)胸痛，納差，大便稀溏，小便正常，夜寐尚可，舌苔白膩，脈滑。辨證當(dāng)屬痰濁中阻。治療予健脾化痰，寬胸理氣。方選平胃散合溫膽湯加減。處方：半夏15g，厚樸10g，蒼白術(shù)各15g，石菖蒲15g，茯苓20g，車前子20g，山楂30g，神曲15g，僵蠶10g，地龍10g，陳皮10g，枳實(shí)10g。7劑。1日1劑，水煎分2次服。

二診：患者自訴胸悶、納差較前好轉(zhuǎn)，但大便仍偏稀，舌脈同前，予加白扁豆15g、豬苓10g。14劑繼服。

三診：舌苔較前明顯好轉(zhuǎn)，患者自訴胸悶、便溏等癥狀消失，予原方7劑鞏固療效。

按機(jī)體脾、腎、三焦等臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，阻滯中焦。而痰瘀日久，氣血受阻，導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)，形成痰瘀互阻。臨證常見(jiàn)肥胖，胸悶，脘痞嘔惡，口中黏膩，身重困倦，頭重如裹，納少，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑或濡。姚師以半夏、厚樸、蒼白術(shù)、石菖蒲、茯苓、車前子等祛濕化痰；僵蠶、地龍化痰通絡(luò)；山楂、神曲等健運(yùn)脾胃；陳皮、枳實(shí)等理氣導(dǎo)滯，以達(dá)化痰寬胸之功。

由此可見(jiàn)，氣滯、血瘀、痰阻等證型常常相互兼夾，辨證治療應(yīng)各有側(cè)重，根據(jù)患者具體的證候變化、病程長(zhǎng)短等靈活選方施治。此外，由于“久病多虛”，在治療時(shí)應(yīng)兼顧益氣、養(yǎng)血、健脾、補(bǔ)腎、滋陰等，以達(dá)標(biāo)本兼治之功。

4 心得體會(huì)

姚師將MS病變過(guò)程中之氣滯、血瘀、痰阻等病理因素概括為“瘀滯”。治療時(shí)以“祛瘀”為著眼點(diǎn)，分別有理氣、活血、化痰等治法上的不同側(cè)重。因受朱老影響，姚師在化瘀時(shí)也喜用蟲類藥。水蛭、蟄蟲、蠐螬、虻蟲等皆有破血逐瘀通經(jīng)之功，對(duì)于血瘀日久者往往收效甚佳；僵蠶、蜈蚣、全蝎、地龍、白螺殼、青娘子等有散結(jié)通絡(luò)，化痰行瘀，宣通胸陽(yáng)，疏理氣機(jī)之功，適用于痰瘀互阻者；蜈蚣、地龍、九香蟲等具有熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，緩急止痛之功效，可用于頭痛、胸痹等痛證，配伍延胡索、甘松等止痛藥物可盡快緩解患者的疼痛，減輕其病苦。此外，由于MS的發(fā)生發(fā)展通常比較緩慢，在此過(guò)程中，患者的心理長(zhǎng)期受到疾病的影響，多多少少會(huì)出現(xiàn)情志精神方面的異常，尤其是中老年女性患者，這就要求治療時(shí)酌情加入舒調(diào)心肝之品，同時(shí)給予積極的心理疏導(dǎo)，囑患者怡情暢懷。減輕患者思想負(fù)擔(dān)，可提高療效，減少疾病的復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。

[1]梁琳瑯.代謝綜合征的診斷[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28(11)：909-913.

[2]姚祖培，陳建新，邵曉明.化瘀復(fù)元膠囊治療高脂高粘血癥臨床研究[J].江蘇中醫(yī)雜志，2001，22(3)：10.

[3]姚祖培，陳建新，丁 斐.化瘀復(fù)元膠囊抗家兔實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化的研究[J].中醫(yī)藥研究雜志，2000，16(5)：40.

[4]姚祖培，陳建新，徐 虹.化瘀復(fù)元膠囊干預(yù)高血壓病病人頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7(1)：10-12.

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