孫秀宏

（遼寧省開原市中心醫(yī)院，112300）

?誤診鑒戒錄?

小兒腸套疊3例誤診分析

孫秀宏

（遼寧省開原市中心醫(yī)院，112300）

本文對3例小兒腸套疊誤診病例進(jìn)行分析。

腸套疊；小兒；誤診

腸套疊是小兒常見的急腹癥，早期確診對治療和預(yù)后起著非常關(guān)鍵的作用。但部分患兒由于早期臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高，有報告誤診率達(dá)34.6%[1]。筆者對我院誤診的3例小兒急性腸套疊病例進(jìn)行分析，旨在探討其診斷要點和誤診原因?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患兒男，4個月。以精神不振3 d、發(fā)熱2 d、腹瀉1 d為主訴入院。腹瀉為黃色稀水樣便，共排5～6次，無黏液血樣便，無嘔吐。查體：體溫37.3℃，深壓眶上神經(jīng)無反應(yīng)，脈搏觸不清，呼吸不規(guī)則，時有抽泣樣呼吸，顏面部略發(fā)紺，前囟門及雙眼窩凹陷；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約1.0 mm，對光反射靈敏；咽略紅，頸部略強(qiáng)直，雙肺未聞及呼吸音；心音鈍、有力，心率130次/min；腹軟，腹部皮膚彈性差，未觸及包塊，腸鳴音消失；雙下肢指壓痕陽性；雙側(cè)巴賓斯基征陽性、布魯津斯基征陽性、凱爾尼格征陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞9.0×109/L，紅細(xì)胞4.79×1012/L，血紅蛋白118 g/L，血小板223×109/L。便常規(guī)：外觀稀便，鏡下未見異常，便潛血陰性。入院診斷：①上呼吸道感染；②小兒腹瀉病，Ⅲ度脫水，酸中毒，離子紊亂；③循環(huán)衰竭；④呼吸衰竭；⑤重度昏迷；⑥病毒性腦炎？入院處理：①立即吸氧，保持呼吸道通暢；②擴(kuò)充血容量，糾正脫水、酸中毒、離子紊亂；③給予呼吸興奮劑，改善呼吸功能；④改善微循環(huán)；⑤抗炎對癥治療；⑥待患兒病情穩(wěn)定后，完善相關(guān)檢查?；純喝朐? h，嘔吐咖啡樣物2次，排尿1次，共進(jìn)液體450 mL；呼吸較入院時略有好轉(zhuǎn)，脈搏可觸及，心率增快；腹軟、略脹，未觸及包塊，叩診呈鼓音；因患兒病情重，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。

1.2 病例2 患兒男，2歲。以嘔吐伴腹瀉10 h為主訴入院。嘔吐為非噴射性嘔吐，進(jìn)食水后即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，排綠色稀水便2次，尿少，精神不振，無黏液血樣便。查體：體溫37.7℃，脈搏120次/ min，呼吸24次/min；意識清楚，呼吸平穩(wěn)，皮膚黏膜彈性差，雙眼窩凹陷，口唇櫻紅、干燥；頸軟，雙肺呼吸音清；腹軟，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞28.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.547，淋巴粒細(xì)胞0.208。腹部透視未見異常。入院診斷：①消化不良；②Ⅱ度脫水，酸中毒，離子紊亂。入院后治療：①補(bǔ)液，糾正脫水、酸中毒、離子紊亂；②控制感染；③退熱對癥治療?；純喝朐褐委?2 h，共進(jìn)液體750 mL，排尿5次，未排便，進(jìn)食水即吐。查體：體溫37.7℃，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，皮膚黏膜彈性好轉(zhuǎn)，雙眼窩無凹陷，口唇櫻紅，無干裂；雙肺呼吸音清，心率114次/min；腹軟，無壓痛，未觸及包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音消失；患兒體征明顯改善，但癥狀無緩解，考慮為腸套疊，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。

1.3 病例3 患兒女，8.5個月。以嘔吐伴腹瀉3 d，發(fā)熱1 d為主訴入院，排黃色稀水便，每日10余次，無黏液血樣便。查體：體溫38.9℃，脈搏130次/min；意識清楚，呼吸平穩(wěn)，精神不振，陣發(fā)性哭鬧，皮膚黏膜彈性差，前囟門及雙眼窩凹陷；口唇干燥，咽赤，頸軟；雙肺呼吸音粗；腹略脹，未觸及包塊，叩診呈鼓音，腸鳴音弱。血常規(guī)：白細(xì)胞5.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.195，淋巴粒細(xì)胞0.334。便常規(guī)：外觀稀水樣便，白細(xì)胞(＋)，紅細(xì)胞陰性。腹部透視：回盲部套疊不除外。入院診斷：①上呼吸道感染；②小兒腹瀉病，Ⅱ度脫水，酸中毒；③腸套疊？入院治療：①補(bǔ)液，糾正脫水、酸中毒；②控制感染；③對癥治療?；純喝朐褐委? h，排黃色稀水便4次，無嘔吐，排尿1次。查體：體溫37.7℃，心肺聽診正常，腹脹，未觸及包塊，叩診呈鼓音；患兒癥狀體征均未見改善，不能除外腸套疊，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

上述3例患兒在上級醫(yī)院均確診為腸套疊。病例1因合并腸壞死，手術(shù)治療后治愈，余2例患兒給予復(fù)位療法后治愈。

3 討論

腸套疊系指部分腸管及其系膜套入鄰近腸腔內(nèi)所致的一種腸梗阻，是3個月～6歲小兒引起腸梗阻最常見的原因。典型的臨床表現(xiàn)為腹痛(陣發(fā)性哭鬧)、嘔吐、血便、腹部包塊及急性中毒癥狀等。輔助檢查主要為腹部B超檢查，治療有灌腸復(fù)位療法和手術(shù)療法，嬰幼兒原發(fā)性回結(jié)型腸套疊如能早期診斷，早期應(yīng)用灌腸復(fù)位均可治愈[2]。

本文3例小兒急性腸套疊誤診原因分析如下。①由于腸套疊臨床表現(xiàn)的特殊性，多首先就診于兒內(nèi)科；②病因除結(jié)構(gòu)因素外，有些促發(fā)因素可導(dǎo)致腸蠕動的節(jié)律發(fā)生紊亂，從而誘發(fā)腸套疊，如飲食改變、病毒感染、腹瀉等[3]；③臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，本文3例患兒均無腹痛、血便及腹部包塊；④經(jīng)補(bǔ)液治療后，隨著病程的延長，癥狀仍不緩解且全身情況惡化；⑤腸套疊早期在未排出血便前應(yīng)行直腸指診，通過直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，必要時反復(fù)直腸指診有重要的臨床價值；⑥目前，基層醫(yī)院不能行腹部B超檢查，給臨床診斷帶來困難。

綜上，對于小兒急性腸套疊，臨床醫(yī)師必須高度重視，特別是兒科臨床醫(yī)生，要增強(qiáng)責(zé)任心，注意觀察，充分掌握嬰幼兒生理特點和腸套疊的臨床表現(xiàn)及特點，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，及時正確進(jìn)行輔助檢查，做到早期診斷、早期治療，盡量防止和減少誤診、漏診情況的發(fā)生。

[1] 杜云生. 小兒腸套疊誤診153例分析[J]. 中國實用外科雜志, 2002, 22(11)：675.

[2] 諸福棠. 實用兒科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 1338.

[3] 王衛(wèi)平. 兒科學(xué)[M]. 8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 248.

1672-7185（2014）21-0015-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.21.014

2014-04-15）

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