劉海瑛 王 妍 阿艷妮

（青島市婦兒醫(yī)院婦科，山東 青島 266000）

超聲支架引導(dǎo)下雙腔取卵針囊內(nèi)注射MTX配合米非司酮及中藥治療罕見部位異位妊娠6例分析

劉海瑛 王 妍 阿艷妮

（青島市婦兒醫(yī)院婦科，山東 青島 266000）

目的 探討罕見部位異位妊娠病情穩(wěn)定，指標(biāo)符合藥物治療者行囊內(nèi)注射配合口服藥物保守治療以避免手術(shù)創(chuàng)傷對組織的影響。方法在腹部超聲支架或陰道超聲支架引導(dǎo)下，行雙腔取卵針妊娠囊內(nèi)注射MTX配合米非司酮口服及中藥活血化瘀治療罕見部位異位妊娠，了解其轉(zhuǎn)手術(shù)治療概率，血β-HCG下降時間及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 超聲準(zhǔn)確引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射MTX配合米非司酮口服治療罕見部位穩(wěn)定異位妊娠，血β-HCG下降時間快，不良反應(yīng)輕，轉(zhuǎn)手術(shù)概率無升高。配合中藥活血化瘀治療后殘留病灶吸收完全。結(jié)論 超聲支架引導(dǎo)下局部注射藥物治療罕見部位異位妊娠患者創(chuàng)傷小、痛苦小、操作簡便、無需麻醉、可重復(fù)治療、安全、療效好,并最大可能保證了患者正常組織器官結(jié)構(gòu)甚至功能,目前還需積累更多資料對該治療方案的適應(yīng)證范圍、應(yīng)用藥物及對再妊娠的影響等作進(jìn)一步研究。

異位妊娠；超聲支架引導(dǎo)；囊內(nèi)注射；米非司酮；中藥治療

異位妊娠（EP）是早孕高危并發(fā)癥之一，以往EP治療的傳統(tǒng)方法是開腹或腹腔鏡手術(shù)、MTX單次或分次全身用藥。近年來，隨著異位妊娠發(fā)病率增加、早孕檢查完善，異位妊娠發(fā)現(xiàn)較早，病情常尚穩(wěn)定，血β-HCG尚低，病灶包快尚小，給希望最大可能保留生育功能或不具備手術(shù)條件的異位妊娠患者增加了藥物保守治療的機(jī)會。罕見部位異位妊娠如宮頸妊娠、宮角妊娠、卵巢妊娠、瘢痕妊娠等更為高危[3]，手術(shù)創(chuàng)傷較大，高效的藥物保守治療為保留患者正常組織器官功能提供更多機(jī)會，日漸成為醫(yī)患共同期望。本文就近3余年本院臨床罕見部位異位妊娠保守治療案例進(jìn)行分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年10月至2014年6月，在我院婦科門診經(jīng)血β-HCG及陰道超聲確診為罕見部位異位妊娠，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，無明顯異常癥狀體征，且陰道超聲監(jiān)測病灶包塊穩(wěn)定，無活動性出血。無其他禁忌證者共6例，患者及家屬簽訂知情同意書。樣本均屬以下范圍：①超聲提示包塊最大直徑＜40 mm，且包塊內(nèi)可見妊娠囊6～27 mm；②β-HCG＜10000 mIU/mL；③停經(jīng)天數(shù)32～65 d；④常規(guī)檢查血分析、尿分析、病毒四項(xiàng)、白帶、肝腎功能、出凝血時間均無異常。

1.2 器材與藥物。儀器：ALOKA SSD-620型超聲診斷儀。陰道探頭型號UST-981P，頻率5～7.5 MHz，掃描夾角為90°，探頭外套以消毒橡皮套及腹部探頭，16G陰道探頭穿刺架或腹部探頭穿刺支架，配16G雙腔取卵針。負(fù)壓吸引器，負(fù)壓壓力調(diào)16～18 kPa。10 mL滅菌注射器及MTX 50 mg/m2。米非司酮25 mg×6粒。活血化瘀中藥（大黃蜇蟲膠囊或中醫(yī)科辨證論治配置）。

1.3 方法：不同罕見部位異位妊娠手術(shù)操作各不相同。瘢痕妊娠適于在腹部探頭支架引導(dǎo)下準(zhǔn)確妊娠囊內(nèi)注射MTX[5]，宮角妊娠、卵巢妊娠經(jīng)陰經(jīng)腹要據(jù)從哪個角度觀察對病灶操作更準(zhǔn)確容易，宮頸妊娠經(jīng)陰道超聲支架引導(dǎo)下穿刺損傷更小。術(shù)前做好完善的急癥轉(zhuǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。

1.3.1 術(shù)前10 min對患者肌內(nèi)注射杜冷丁100 mg，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，將帶穿刺架的陰道超聲探頭置入陰道，確定異位妊娠病灶的位置，記錄包塊大小形態(tài)，妊娠囊大小，盆腔積液情況，調(diào)整探頭使得向各個方向移動探頭，熒屏上的穿刺引導(dǎo)線均穿過孕囊最大直徑，并且采用彩色多普勒和彩色能量圖顯示穿刺路徑有無大血管[9]，為防止包塊活動，穿刺針移位，以適當(dāng)力度在腹部施加壓力固定包塊[1]，將帶有負(fù)壓吸引和注入裝置的雙腔取卵針由穿刺孔穿入胚囊，針尖進(jìn)入胚囊后，負(fù)壓（負(fù)壓控制在16～18 kPa）吸引[2]，待胚囊形態(tài)皺縮，囊液全部吸出后，停止吸引，通過取卵針另一腔緩慢推注MTX 50 mg/m2（約5 mL）于胚囊內(nèi)致囊腔充盈，注藥過程中包塊內(nèi)回聲呈云霧狀翻滾即證實(shí)藥物注射定位正確。剩余藥液可注入囊腔周圍，以作用于絨毛組織。停留超聲監(jiān)測注射處5～10 min無活動性出血手術(shù)結(jié)束。穿刺術(shù)后行巴曲亭止血治療及抗生素預(yù)防感染治療[7-8]，臥床休息1 h后無異常，轉(zhuǎn)病房觀察患者一般情況，生命體征，自覺癥狀等。穿刺當(dāng)日始同時服用米非司酮25 mg/12 h，共6次。

1.3.2 術(shù)后第4天始監(jiān)測血β-HCG、B超，每隔3 d監(jiān)測1次，了解血β-HCG變化情況及病灶大小變化及有無活動性出血，7 d始監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功，每周1次。血β-HCG呈現(xiàn)下降趨勢，下降＞25%，包塊縮小為有效，以后每1周檢測1次血β-HCG直至降至正常。如血β-HCG下降幅度15%～25%，B超包塊大小無變化，考慮再次用藥。如血下降＜15%，癥狀無緩解或加重，或出現(xiàn)病灶出血等，考慮轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.3.3 不同部位異位妊娠有不同注意事項(xiàng)。宮頸妊娠及瘢痕妊娠在血β-HCG下降至接近正常，查包塊與正常組織間無血流信號，在轉(zhuǎn)手術(shù)及備血、搶救等基礎(chǔ)上，行清宮術(shù)吸出病灶組織，以縮短甚至減除中藥治療時間。

1.3.4 當(dāng)血β-HCG降至正常2～4周，查包塊大小變化如自行吸收較慢，考慮使用中藥大黃蜇蟲丸、止痛化癥顆?；蛑兴幈孀C治療行活血化瘀促病灶吸收。

2 結(jié) 果

所有6粒樣本中5例患者穿刺成功，其中包括2例瘢痕妊娠、1例卵巢妊娠、1例宮頸妊娠、1例宮角妊娠，1例卵巢妊娠穿刺后，包塊活動性出血，予轉(zhuǎn)手術(shù)。成功樣本據(jù)患者體表面積注射相應(yīng)劑量MTX于孕囊及其周圍組織后，病灶穩(wěn)定，患者病情平穩(wěn)。3 d后查B超包塊無變化，孕囊萎縮，見原始心管搏動者搏動消失，血β-HCG有輕度上升（考慮絨毛破壞β-HCG釋放入血所致）。1周復(fù)查血β-HCG均明顯下降，以入院β-HCG為標(biāo)準(zhǔn)，5例病例均下降＞50%。包塊大小變化不明顯。2周復(fù)查β-HCG下降更明顯，復(fù)查B超見病灶包塊明顯縮小。其中宮頸妊娠及瘢痕妊娠（病灶突向?qū)m腔，病灶與漿膜層間肌層較厚）2例β-HCG下降至230/185 mIU/mL以下，病灶包塊縮小且周圍無血流信號，行吸宮術(shù)吸出病灶組織，送病理見絨毛，以后每周復(fù)查血β-HCG至降至正常。1例瘢痕妊娠（病灶突向漿膜，病灶與漿膜層間肌層較?。?例卵巢妊娠、1例宮角妊娠每周復(fù)查，3～4周間包塊縮小不明顯，β-HCG下降明顯均達(dá)200 mIU/mL以下，行中藥大黃蜇蟲丸活血化瘀治療6～8周后包塊吸收消失，β-HCG下降正常范圍。5例無1例出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、嘔吐、厭食等不良反應(yīng)。血分析及肝腎功均正常。

3 討 論

異位妊娠指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。占妊娠總數(shù)的1%～2%。發(fā)生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)及殘角子宮等。發(fā)生在輸卵管以外部位的異位妊娠較罕見，包塊未破裂時常無明顯癥狀，一旦發(fā)生破裂，病情危急，可引起大量出血，危及生命，需緊急手術(shù)病灶切除。近些年來許多醫(yī)學(xué)者將應(yīng)用傳統(tǒng)的治療方案轉(zhuǎn)向?qū)ΡＪ刂委煹难芯縖13]，對于年輕、有生育要求的患者，在異位妊娠尚未破裂前做出診斷及保守治療使患者的器官結(jié)構(gòu)功能得以保存，是醫(yī)患新的共同訴求[10,11]。超聲引導(dǎo)下異位妊娠孕囊內(nèi)及病灶局部注射藥物治療罕見部位異位妊娠操作組織損傷輕，對再妊娠影響小。關(guān)于超聲引導(dǎo)下局部注射藥物治療異位妊娠對生育能力的影響，Bayram曾以兔作為模型，給兔注射不同劑量的MTX，研究顯示輸卵管注射MTX對兔子的生育能力沒有負(fù)面影響[6]。采用超聲支架引導(dǎo)下穿刺抽出孕囊內(nèi)液體，使孕囊萎縮，再注入MTX（并/或直接注射在異位妊娠包塊內(nèi)）使藥物高濃度集中于病灶，直接起殺胚作用，并加用米非司酮口服殺胚治療，中藥活血化瘀消除包塊。上述方案彌補(bǔ)了單純超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注入藥液準(zhǔn)確率低、單純肌肉注射治愈率低、全身用藥使藥物不良反應(yīng)增加、包塊不能及時吸收形成機(jī)化組織影響組織器官功能或后期出血可能的不足，且超聲能清晰顯示包塊周圍的血管，在支架引導(dǎo)線引導(dǎo)下可避免穿刺時的誤傷。通過以上方案達(dá)到治療目的，避免剖腹手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了最低限度的手術(shù)干預(yù)。對要求保留生育功能者尤為適宜，是臨床治療異位妊娠的一種新的值得推廣的治療方法[12]?？傊曋Ъ芤龑?dǎo)下局部注射藥物治療罕見部位異位妊娠患者創(chuàng)傷小、痛苦小、操作簡便、無需麻醉、可重復(fù)治療、安全、療效好，并最大可能保證了患者正常組織器官結(jié)構(gòu)甚至功能[14,15]，目前還需積累更多資料對該治療方案的適應(yīng)證范圍、應(yīng)用藥物及對再妊娠的影響等作進(jìn)一步研究。

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Ultrasound-guided Oocyte Retrieval Needles Intracapsular Injection Dual Chamber Bracket MTX Treatment with Mifepristone and Medicine Rare Analysis of Six Cases of Ectopic Pregnancy

LIU Hai-ying, WANG Yan, A Yan-ni
(Department of Gynecology, Qingdao Municipal Women and Children Hospital, Qingdao 266000, China)

Objective To investigate the stable condition of rare ectopic pregnancy, If indicators meet the drug treatment ,intracapsular injecting and taking orally drug for conservative treatment to avoid the impact of operation trauma on organization. Method In the abdominal ultrasonography or transvaginal ultrasound support guided,pregnancy intracapsular injection of MTX with double cavity needle for take eggs combined with mifepristone and Chinese medicine treatment of rare ectopic pregnancy, understand the chance of changing into the operation treatment, the serum β-HCG fall time and drug side effect incidence. Results The ultrasound accurate guided pregnancy intracapsular injection of MTX combined with mifepristone in treatment of ectopic pregnancy stable rare position, the serum β-HCG decreases faster, side effects lighter, no increased chance to operation, the residuing focus absorbed completely after chinese medicine treatment. Conclusion Ultrasound-guided injection drug stents rare ectopic pregnancy small patient trauma, pain, easy operation, without anesthesia, the treatment can be repeated, safety, efficacy, and to the maximum extent possible to ensure that the patients with normal structure or function of tissues and organs, there is further studies need to accumulate more data for the treatment of indications scope, application of drugs and on another pregnancy impacts.

Ectopic pregnancy; Ultrasonic support guide; Intracapsular injection; Mifepristone; Chinese medicine treatment

R714.22

：B

：1671-8194（2014）31-0018-02