楊振坤

（吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

腦卒中合并肺部感染82例臨床觀察分析

楊振坤

（吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

目的 探討腦卒中并發(fā)肺部感染的診治及預(yù)防措施。方法 對82例腦卒中合并肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 82例患者治療好轉(zhuǎn)出院76例，死亡6例，病死率7.30%。臨床表現(xiàn)并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌為主要致病菌。結(jié)論 腦卒中并發(fā)肺部感染是導(dǎo)致患者死亡的主要因素，必須提高早期預(yù)防，及時診斷和合理使用抗生素。根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏選擇合理抗菌治療，降低病死率；在未了解致病菌前，需給予患者廣譜抗生素，對患者預(yù)后來說有重要的意義。

腦卒中；肺部感染

肺部感染是腦卒中患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者的生命，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，亦影響其功能恢復(fù)，輕者可以導(dǎo)致整個病程時間延長，嚴(yán)重者可致患者死亡，因此對患者預(yù)后有顯著影響。因此對腦卒中患者進(jìn)行臨床特征分析及危險因素非常重要，其對提高搶救成功率有非常重要的意義。本次對我院收治的82例腦卒中并發(fā)肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其臨床特點、診斷治療方法及其預(yù)防措施，現(xiàn)將近年來收治的腦卒中合并肺部感染的病例治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2011年2月22日至2013年2月22日我院收治的82例腦卒中并發(fā)肺部感染的臨床資料，患者均經(jīng)頭顱CT確診為腦卒中，其中腦出血23例，腦梗死59例，其中男女例數(shù)分別為31例和51例；年齡范圍在33～76歲，平均（56.2±3.9）歲?；颊咴谌朐?8 h后均有不同程度的咳嗽、咳痰、發(fā)熱及肺部濕啰音，進(jìn)行胸部X線片檢查有炎癥浸潤表現(xiàn)，均符合下呼吸道感染標(biāo)準(zhǔn)的診斷條件。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1990年全國第二次肺部感染學(xué)術(shù)會議關(guān)于院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。82例腦卒中并發(fā)肺部感染的其中合并其他基礎(chǔ)疾病，慢性支氣管炎7例，糖尿病34例，冠心病48例，高血壓63例。

1.2 方法

1.2.1 臨床表現(xiàn)：除急性腦卒中的癥狀及體征外，同時伴有下呼吸道感染的癥狀和體征：發(fā)熱79例（96.3%），黃膿痰36例，（43.9%），咳白黏痰35例（42.7%），干咳11例（13.4%）。

1.2.2 行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查：連續(xù)3 d留取患者痰液標(biāo)本進(jìn)行送檢，其中有2次或者2次以上檢出同一種細(xì)菌，則確定為致病菌。對痰細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)分析，將所培養(yǎng)出的細(xì)菌進(jìn)行分析如下82例痰培養(yǎng)其中革蘭陰性桿菌51株，其他陰性不除外厭氧菌。

1.2.3 肺部影像學(xué)檢查：主要表現(xiàn)為斑片狀，磨玻璃影、不規(guī)則影，有的甚至融合成大片狀陰影者，雙側(cè)肺炎45例（54.9%），右側(cè)肺炎23例（28.0%），左側(cè)肺炎14例（17.1%）。

1.2.4 治療方法：首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，應(yīng)加強(qiáng)對患者呼吸道護(hù)理及口腔護(hù)理，吸氧（持續(xù)或間斷中流量吸氧）、補(bǔ)液、補(bǔ)充蛋白質(zhì)以及維生素、維持電解質(zhì)平衡等支持治療。加強(qiáng)護(hù)理，對于進(jìn)食嗆咳者，及時下鼻飼，不能配合下鼻飼者，囑家屬進(jìn)食黏稠狀食物；預(yù)防其他并發(fā)癥，臥床患者，定時翻身、拍背。溫水擦浴，高熱者給予物理降溫，吸痰等綜合治療，在以上治療的前提下，參考藥敏結(jié)果給予患者進(jìn)行廣譜抗生素靜脈滴注，藥物選擇應(yīng)根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥物敏感實驗的結(jié)果選用。其中應(yīng)用亞胺培南/西司他丁8例，左氧氟沙星15例，頭孢鈉他啶16例，頭孢哌酮/舒巴坦鈉18例，哌拉西林/他唑巴坦鈉25例；化痰及積極促進(jìn)痰液排出：82例全部應(yīng)用霧化吸入和靜脈滴注化痰藥物，52例吸引器吸痰，1例氣管切開。

1.2.5 治愈標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀消失；體溫正常≥3 d，雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音；肺部影像學(xué)檢查表現(xiàn)正常，可看出病灶完全吸收片狀影消失；外周血白細(xì)胞檢測2次以上正常。無效：臨床癥狀及體征無變化，肺部影像學(xué)檢查可看出病灶無明顯吸收或病灶擴(kuò)大。

2 結(jié) 果

82例患者腦卒中后肺部感染同時并發(fā)呼吸衰竭6例，心力衰竭15例，本組患者中經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院76例，死亡6例，病死率7.30%。

死亡主要原因為多耐藥菌感染伴有呼吸衰竭、心力衰竭及多臟器功能衰竭，6例患者中有2例因經(jīng)濟(jì)條件受限放棄治療（抗生素用量不足或者選擇受到限制），原發(fā)病過重導(dǎo)致患者死亡；其中3例患者因腦疝發(fā)生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)衰竭，治療無效死亡；其中1例患者因多臟器功能衰竭而死亡。82例患者臨床表現(xiàn)并發(fā)肺部感染患者進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌為主要致病菌。

3 討 論

腦卒中患者往往容易合并肺部感染，導(dǎo)致患者病情復(fù)雜惡化、預(yù)后不良及死亡。腦卒中并發(fā)肺部感染的病理生理機(jī)制比較復(fù)雜，腦卒中發(fā)病程度越重，肺部感染發(fā)生率顯示的越高，由于腦卒中直接病損，使咽喉肌有不同程度的麻痹，保護(hù)性咳嗽及吞咽反射遲鈍或消失，致使鼻咽部分泌物等積聚咽喉部，胃內(nèi)容物反流易被吸入肺內(nèi)，同時可將咽部細(xì)菌帶入，造成肺部感染。

重癥腦卒中繼發(fā)顱內(nèi)壓升高可影響中樞功能，引起意識障礙、吞咽困難及咳嗽反射消失，肺通氣功能下降，甚至導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征乃至呼吸衰竭，也是導(dǎo)致并發(fā)肺部感染的原因。

另外高齡患者，由于防御功能減弱，神經(jīng)免疫功能紊亂，加上因嚴(yán)重癱瘓、意識障礙及球麻痹，咳嗽反射遲鈍或消失、吞咽功能障礙，咽部分泌物流入氣管或嘔吐物吸入氣管等因素，均促使肺部感染發(fā)生[2]。

腦卒中并發(fā)肺部感染臨床特點如下：常以吸入性肺炎或墜積性肺炎方式起病，常為隱蔽性發(fā)病，病情變化快，易并發(fā)肺水腫、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭，且病情易反復(fù)多變；病原菌多種多樣。多見革蘭陰性桿菌為主的感染，革蘭陰性桿菌占首位，常見的革蘭陰性菌感染致病菌有肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動菌、大腸桿菌、和陰溝腸桿菌，革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌其次，厭氧菌亦可見；嚴(yán)重者常表現(xiàn)為混合感染和真菌感染。所以應(yīng)嚴(yán)格遵照消毒隔離制度，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免外源性感染發(fā)生。

加強(qiáng)患者的呼吸道管理，及時翻身、拍背、吸痰[3]，進(jìn)行口腔護(hù)理、早期鼻飼，吸痰、叩背、翻身等護(hù)理臨床效果滿意，醫(yī)師應(yīng)叮囑患者和護(hù)理人員按時執(zhí)行，及時拍背、行體位引流，建立人工氣道、使用振動排痰機(jī)等促進(jìn)排痰，吸引器吸痰；本組死亡患者為老年多臟器功能衰竭，老年重癥腦卒中一旦并發(fā)肺部感染病死率極高。

提高患者的免疫功能，同時給予患者微量元素、脂肪、碳水化合物、蛋白原等治療支持，早期根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏選擇合理抗菌治療降低病死率。如果未能獲得痰菌培養(yǎng)結(jié)果時，可選用廣譜抗生素；對重癥感染患者，使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持等綜合措施，可提高治療成功率。

總之，在腦卒中患者治療過程中，積極治療原發(fā)病，通過早期有效的手段縮短患者臥床時間，提高早期預(yù)防，盡量減少或避免肺部感染的發(fā)生，必須及時鼓勵患者早期坐起，定時做深吸氣和咳嗽，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及空氣消毒，切斷感染途徑，強(qiáng)危重患者的營養(yǎng)支持，提高患者的抵抗力。對已發(fā)生腦卒中并發(fā)的肺部感染，應(yīng)及時、有效、規(guī)范治療，根據(jù)藥敏選用合理抗生素，在未了解致病菌前，需給予患者廣譜抗生素，將大大改善腦卒中患者的預(yù)后，對患者預(yù)后來說有重要的意義。

[1] 全國第二次肺部感染學(xué)術(shù)會議.醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管和肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].實用內(nèi)科雜志,1990,10(10):540

[2] 饒文霖,李度輝.腦出血并發(fā)肺部感染152例[J].廣東醫(yī)學(xué),2000, 21(12):1039-1041.

[3] 龍群碧.高齡患者慢性阻塞性肺病的護(hù)理體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4):385.

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