陳文博 李 琦

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210008）

小兒氣管支氣管異物183例診斷與治療分析

陳文博 李 琦

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210008）

目的 總結小兒氣管支氣管異物的臨床特征，提高診療率，有效降低并發(fā)癥及病死率。方法 回顧分析我院2013年10月至2013年l2月間收治的183例小兒氣管支氣管異物診斷及治療的臨床資料。結果 183例患兒中，男104例（56.8%），女79例（43.1%）。明確有異物吸入史的148例（80.8%）。6例因病情危重直接行支氣管鏡檢查術，177例均作胸片或CT檢查。主氣管支氣管異物18例，位于右主支氣管內(nèi)86例，位于左主支氣管內(nèi)79例。其中2例術前將異物咳出，余181例行支氣管鏡檢查術。179例順利取出異物。常見異物為花生、瓜子及豆類。結論 對兒童氣管、支氣管異物，詳細詢問異物吸入史，進行體格檢查和胸部X線片或CT檢查，以及時準確的診斷、治療，可避免延誤病情，有效的降低并發(fā)癥及病死率。

小兒；氣管支氣管異物；治療

氣管及支氣管異物為臨床小兒常見急癥之一，可導致急性呼吸困難、肺不張、慢性肺部感染，甚至危及生命。國外報道其病死率約為0.5%[1]，國內(nèi)曾報道氣管支氣管異物圍手術期病死率為1.28%[2]。在其兒童意外傷害中所占比例達14.7%～50.0%[3,4]。因此對小兒氣管、支氣管異物及時準確的診斷、治療，可避免延誤病情，有效降低并發(fā)癥及病死率。2012年9月至2012年l1月南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科收治小兒氣管支氣管異物183例，療效滿意，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：收集2013年10月至2013年12月南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的氣管支氣管異物患兒183例。其中男104例，女79例；年齡8個月～12歲，平均1歲9個月，病程2 h～3個月，平均6.7 d；氣管異物18例。左側支氣管異物86例。右側支氣管異物79例，有2例異物術前自行咳出；來自鄉(xiāng)村者167例，占91.2%。來自城市者16例，占8.7%；植物性異物173例，非植物性異物10例；外院首診誤診34例（占18.5%），誤診疾病有支氣管炎、肺炎、哮喘等。誤診時間3 d～3個月。有明確異物吸入史148例（占80.8%），無明確異物吸入史35例（占19.1%）。162例（占88.5%）伴有咳喘，11例（占6.0%）僅有咳嗽。聽診有一側或雙側呼吸音減弱，166例（占90.7%）可聞及肺部哮鳴音或啰音。同時伴有肺氣腫的111例（占60.6%）伴有皮下氣腫、氣胸者3例（占1.6%）。

1.2 輔助檢查：183例患兒中，6例（3.2%）因異物吸入史明確，病情危重緊急手術而未做檢查，56例做胸片或胸透檢查，陽性率達69%，174例患兒采用螺旋CT氣管支氣管平掃加重建檢查，陽性率達99.4%。

1.3 治療方法：術前均禁食4～6 h，阿托品0.02 mg/kg肌內(nèi)注射。全部病例采用靜脈復合麻醉。所有患兒采用2%利多卡因行喉頭噴霧，利多卡因咽喉部、呼吸道內(nèi)表面麻醉，麻醉充分顯效后，面罩充足給氧，提高氧儲備，患兒自主呼吸維持，患兒取仰臥垂頭位，用喉鏡暴露咽喉，根據(jù)患兒年齡選擇不同型號的德國Storz公司生產(chǎn)的硬質(zhì)支氣管鏡，經(jīng)喉插入支氣管鏡并置于主氣管內(nèi)，連接輸氧管持續(xù)中等流量給氧，向支氣管鏡內(nèi)注入1%利多卡因+1∶100000腎上腺素溶液1∶1混合的溶液，10余秒鐘后吸引器吸出，支氣管鏡下檢查異物位置，異物鉗取出異物。手術過程中如視野下黏膜出血時，再次注入利多卡因腎上腺素混合液止血。術后予以吸氧，心電監(jiān)測4 h，抗炎、激素，對癥止咳、霧化排痰等治療，一般3～5 d。3～5 d后須復查胸片或胸透，了解有無氣道阻塞征像，肺不張復張情況。

2 結 果

2.1 年齡性別分布：183例中男104例，女79例，男∶女之比為1.3∶1；氣管支氣管異物以1～3歲為主，3歲以下160例，占87.4%。3歲及以上23例，占12.5%。年齡8個月～12歲，平均1歲9個月。

2.2 異物部位：氣管支氣管異物異物部位以支氣管異物為主，183例中支氣管異物165例，占90.1%：右側支氣管異物86例占46.9%，左側支氣管異物79例占43.1%，主氣管異物18例，占9.8%。

2.3 異物種類：植物性異物173例（占94.5%），其中花生仁89例，葵花籽31例，西瓜子22例，板栗8例，黃豆7例，青豆4例，蠶豆3例，核桃3例，南瓜籽3例、甘蔗3例，非植物性異物10例（占5.4%），其中筆帽1例、圓珠筆頭2例，塑料哨子3例，鐵釘2例，橄欖形吸鐵石1例，圓珠筆彈簧1例；1～3歲患兒所嗆異物多為植物性（如花生米、葵花子等）異物，而年長兒童所嗆異物常為非植物類異物。

2.4 輔助檢查及診斷：本組中56例行X片及胸透檢查38例陽性（陽性率69%）。174例行CT檢查，顯示氣管或支氣管異物，行支氣管鏡檢查術中173例均發(fā)現(xiàn)異物并將異物取出，其中一例未見明顯異物見大量膿性分泌物，予以吸出，CT與支氣管鏡檢查鏡檢結果99.4%符合。本組資料中。有明確異物吸入史148例（占80.8%），無明確異物吸入史35例（占19.1%）。結合X片及胸透檢查（縱隔擺動、心影反常大小、肺氣腫、肺不張等）.或氣管支氣管CT重建，可明確診斷。

2.5 異物取出情況：本組183例中，2例術前將異物咳出。余181例均行氣管鏡檢查術，其中179例順利取出異物（178例行1次鏡檢成功取出異物，1例行2次鏡檢取出異物），2例術中未見吸出較多膿性分泌物，未見明顯異物。術中缺氧6例，術后喉頭水腫5例。無死亡病例。

2.6 治療結果：183例治愈出院，無1例死亡。

3 討 論

本文183例兒童支氣管異物中男104例，女79例，男童的發(fā)病率高于女童，男女之比為1.3∶1；究其原因可能與男孩較女孩貪玩、調(diào)皮有關，導致異物嗆入的機會更大[5]。兒童氣管支氣管異物多見于學齡前兒童，有文獻報道多發(fā)生在5歲以下兒童，超過2/3以上的病例發(fā)生在3歲以下兒童[6]，本文183例3歲以下160例，占87.4%。因為這一階段的兒童喜歡吃花生、瓜子等類食物。在日常生活中像花生、葵花子、西瓜子、黃豆之類的植物果實以及一些小物品很容易獲得，而兒童尤其是乳幼兒正處在生長發(fā)育的過程中，兒童牙齒發(fā)育不健全，不能將硬的食物嚼碎，喉的保護功能差，且常在進食時跑、跳、哭、笑、打鬧或跌倒等，易將食物吸入氣管，導致氣道異物的發(fā)生。1歲以下的兒童發(fā)生氣道異物時，更易將較大的異物嗆入氣管，引發(fā)呼吸困難，甚至窒息。本文3歲以上23例，占12.5%。因3歲以上處于學齡期兒童對塑料筆套及塑料口哨接觸較多，且喜將它們含于口中，如筆帽、口哨等，這一年齡段兒童獨立性強，有的害怕家長責罵而不告訴家長，以致貽誤病情。本文有7例支氣管異物為筆帽、圓珠筆頭、圓珠筆彈簧及塑料口哨等。

氣管、支氣管異物停留的部位與異物的性質(zhì)、大小、形狀、輕重、異物吸入時患兒的體位及解剖因素等有密切關系。除少數(shù)存留于聲門外，絕大多數(shù)是在氣管與支氣管內(nèi)。至于異物易發(fā)生于左側或右側，始終存在爭議，本文183例中異物位于右側支氣管異物86例占46.9%，左側支氣管異物79例占43.1%，表明異物于右側發(fā)病率高于左側。從解剖上，右支氣管粗短，左支氣管細長，異物易墜入右支氣管。文獻報道右支氣管異物占大多數(shù)，這一結果與國內(nèi)外相關文獻報道相符合[7-10]。本文中左側支氣管異物較右側稍少，但左側仍占有較大比例，考慮右主支氣管較粗較直，異物易被重新咳入大氣道造成往返，在某一次往返過程中，左側吸力大于右側，異物就被吸入左側，形成左側支氣管異物。

Baharloo[11]等將氣管異物的典型癥狀定義為“侵入綜合征（penetration syndrome）”，即突發(fā)的嗆咳和難治性咳嗽.伴或不伴嘔吐。有明確吸入史患兒支氣管異物一般不難診斷，本組80.8%兒童異物誤吸史明確。但部分不能確切表達是否吸入異物，深部異物由于只阻塞葉、段局部，肺功能易代償，異物史更容易被掩蓋。通過胸透及胸片，可獲得氣管支氣管異物的直接證據(jù)（顯示異形態(tài)）和間接證據(jù)（肺不張，肺氣腫或縱隔擺動等）的影像資料，但缺乏異物的特異性征象，尤其對深部異物有一定的局限性，故易造成漏診和誤診。因此對于此類病例，有必要進行胸部螺旋CT三維重建以提高確診率，減少誤診率。螺旋CT三維重建是一種非侵入性、無痛苦、安全、易為兒童所接受的檢查方法，可清晰顯示氣管及氣管隆突結構、主支氣管和段支氣管。結合其切面的冠、矢狀位重建，可勾畫出異物的輪廓。本文174例患兒進行螺旋CT三維重建，與支氣管鏡檢查結果99.4%符合。異物吸入史是診斷的重要證據(jù)，病史結合典型癥狀查體及X線檢查，診斷多無困難，但隨著病程的延長，首診誤診率隨之上升[12]。因此詢問異物吸入史對于氣管支氣管異物的早期診斷非常重要。但有時由于撫養(yǎng)人的疏忽及異物吸入發(fā)生在撫養(yǎng)人視線之外，無法獲得異物吸入史，從而影響到兒童氣管支氣管異物的確診，導致誤診、漏診的發(fā)生。對兒童支氣管異物患者誤吸異物史不明確者，在胸透、X線胸片等檢查均陰性時，如高度懷疑異物，進行螺旋CT三維重建對兒童支氣管異物的診斷有重要意義。與常規(guī)的診斷方法相比較，支氣管CT三維成像在支氣管異物的診斷中具有非常高的敏感性和特異性，即使是不透光的異物，在三維成像中也能夠被檢測到。與常規(guī)依賴于病史及胸片的支氣管異物診斷相比，CT三維成像能夠增加診斷的敏感性及特異性[13,14]。如當撫養(yǎng)人不能提供異物吸入史，CT也不能明確診斷時，支氣管鏡檢查就成為了氣管支氣管異物確診的一個重要手段[15]。

鑒于異物存留時間越長，損害越重。氣管支氣管異物的治療原則是確診后盡早手術。小兒氣管支氣管異物自行咳出的可能性很小 國內(nèi)外統(tǒng)計為0.75%～4.00%[16]，本文183例中有2例術前咳出，占1.09%。氣管支氣管異物一旦確診或高度懷疑應盡早行支氣管鏡檢及異物取出術，硬質(zhì)支氣管鏡現(xiàn)為支氣管異物取出術首選。本文179例中均順利取出異物（178例行1次鏡檢成功取出異物，1例行2次鏡檢取出異物），余2例術中未見明顯異物。術中缺氧6例，術后喉頭水腫5例。無死亡病例。

術后予以靜脈抗生素，加小劑量激素，以及高頻霧化吸入；術后第3天常規(guī)作胸片及胸透檢查，若有氣道阻塞征象須結合臨床判斷，一旦有疑異物殘留則要再鏡檢。本組2次鏡檢僅有1例，2次手術在左上葉支氣管見少許花生米殘留。本文183例患兒術后均無明顯并發(fā)癥。

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