馬敬麗

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 朝陽 122000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與治療

馬敬麗

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷方法和治療措施。方法 回顧性分析11例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床診斷和治療。結(jié)果 2例經(jīng)藥物治療后痊愈出院，3例行宮腔鏡下妊娠組織切除，2例B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，3例行開腹病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)，1例行全子宮切除術(shù)。結(jié)論 有剖宮產(chǎn)病史的患者再次妊娠容易發(fā)生在子宮瘢痕處，嚴(yán)重者危及生命，彩超能夠準(zhǔn)確判斷孕囊著床位置、肌層厚度及血供情況，及早診斷，及時(shí)正確處理，降低子宮切除率。

剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；診斷；治療

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠[1]。本病診斷較為困難，容易誤診為先兆流產(chǎn)，不全流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠，一旦忽視容易出現(xiàn)大出血危及患者生命。本文通過對(duì)本院2009年8月至2013年12月11例CSP病例進(jìn)行總結(jié)，探討CSP的早期診斷與治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2009年8月至2013年12月11例在我院確診為CSP病例，年齡23～40歲，平均32.5歲，既往有剖宮產(chǎn)史1次的9例，2次的2例；剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口；自手術(shù)到此次發(fā)病時(shí)間平均5.8年；剖宮產(chǎn)術(shù)后有1次流產(chǎn)史者4例，≥2次流產(chǎn)史者3例。

1.2 臨床癥狀與體征：11例患者均有明確停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間45～78 d，平均停經(jīng)時(shí)間53.2 d，3例患者表現(xiàn)為無痛性陰道少量流血，2例訴有輕微腹部下墜感，1例在外院診斷為先兆流產(chǎn)，口服米非司酮藥流后陰道淋漓流血，超聲檢查提示失敗遂行人工流產(chǎn)，吸宮過程中發(fā)生嫩以控制的大出血，患者失血性休克急轉(zhuǎn)入我院，1例在我院門診人流過程中發(fā)生大出血立即收入院，其余無自覺癥狀。所有患者均行腹部或陰式彩超檢查。血β-HCG均升高，范圍在1800～35000 mIU/L之間。

1.3 超聲診斷特點(diǎn)：①宮腔與宮頸管未見囊胚，可見內(nèi)膜線。②子宮峽部前壁見胚胎覆著，或不均質(zhì)團(tuán)塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯示胚胎或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號(hào)，阻力指數(shù)一般＜0.4～0.5[2]。

1.4 治療

1.4.1 藥物治療：2例患者彩超提示妊娠物距漿膜層＞3 mm，血β-HCG＜5000 mIU/L，無胎心博動(dòng)，無陰道大出血，全身基礎(chǔ)情況較好，給予藥物治療，采取米非司酮口服2片，2次/天，3 d，第2天臀部肌肉注射甲氨蝶呤單次劑量50 mg/m2，此后監(jiān)測(cè)血β-HCG下降情況，彩超監(jiān)測(cè)包塊大小及周邊血流情況，同時(shí)觀察陰道流血情況。

1.4.2 宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)：3例患者在藥物治療后血β-HCG下降，包塊縮小，但陰式彩超顯示子宮下段瘢痕處向?qū)m腔內(nèi)突出的紊亂回聲，患者陰道淋漓流血。備血，充分術(shù)前準(zhǔn)備后采取宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)，B超監(jiān)測(cè)下，應(yīng)用宮腔鏡電切環(huán)依次切除胚胎組織至淺肌層。在切割過程中對(duì)出血處進(jìn)行電凝止血，切除組織送病理，術(shù)后每周復(fù)查血β-HCG。

1.4.3 B超引導(dǎo)下清宮術(shù)：2例囊胚較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血β-HCG水平不高，給與甲氨蝶呤殺胚治療，血HCG下降，在腹部B超監(jiān)視下行清宮術(shù)，術(shù)前備血并告知患者有中轉(zhuǎn)開腹的可能，術(shù)后監(jiān)測(cè)血β-HCG下降及陰道流血情況。

1.4.4 開腹病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)：2例提示囊胚種植在瘢痕缺損處朝向膀胱及腹腔生長，局部肌層較薄，包塊較大，周圍血流信號(hào)豐富，在備血情況下行開腹病灶切除術(shù)，將子宮峽部前壁切開，取出囊胚，然后直接縫合傷口或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合。另1例為在外院人流過程中大出血、失血性休克的患者，入院時(shí)腹式彩超提示子宮頸內(nèi)口上見混合性團(tuán)塊，來院后立即搶救休克，止血、輸血糾正貧血，抗生素抗感染治療，血β-HCG＞10000 mIU/L，治療后出血減少，要求保守治療，給予甲氨蝶呤70 mg臀部肌內(nèi)注射，1周后復(fù)查β-HCG降至8000 mIU/L，彩超提示宮頸內(nèi)口上混合性團(tuán)塊無明顯減小，爭(zhēng)取患者意見后行開腹妊娠病灶切除，子宮修補(bǔ)術(shù)。

1.4.5 全子宮切除術(shù)：1例患者為在門診人流術(shù)時(shí)陰道大量出血伴失血性休克，彩超提示宮頸內(nèi)口上見混合性團(tuán)塊，突向膀胱，盆腔大量積液，術(shù)中見子宮下段瘢痕處破裂，子宮無法保留，患者無生育要求，行全子宮切除術(shù)。

2 結(jié) 果

藥物治療的2例患者，住院均超過2周，血β-HCG均下降至500mIU/ L以下后出院，出院后分別在42 d及49 d血β-HCG恢復(fù)至正常，陰式彩超提示包塊吸收。3例在藥物治療基礎(chǔ)上行宮腔鏡下妊娠組織切除，術(shù)中出血不多，術(shù)后陰道少量流血，術(shù)后第3天監(jiān)測(cè)血β-HCG，較術(shù)前明顯下降，病理結(jié)果為變性壞死的絨毛組織，患者出院后每周復(fù)查血HCG，3周后血恢復(fù)至正常，3個(gè)月后復(fù)查陰式彩超，提示子宮大小正常，宮腔下段恢復(fù)良好；2例B超引導(dǎo)下清宮術(shù)者，術(shù)后出血不多，病理提示可見妊娠組織，分別在2、3周時(shí)血β-HCG恢復(fù)至正常。3例開腹病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后第3天監(jiān)測(cè)血β-HCG，較術(shù)前明顯下降，人流術(shù)中出血者術(shù)后病理為變性壞死的絨毛組織，該患者治療過程中共輸紅細(xì)胞8單位，血漿600 mL，另2例術(shù)后病理提示子宮瘢痕處妊娠組織。1例全子宮切除患者術(shù)后病理提示子宮瘢痕處可見絨毛組織，該患者治療過程中輸紅細(xì)胞6單位，血漿400 mL。

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)率逐年增加，CSP發(fā)病也逐漸上升，目前CSP發(fā)生機(jī)制尚不明確，與剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷、蛻膜血管生長缺陷、切口愈合不良等有關(guān)，胚胎通過穿透瘢痕處微小裂隙而著床[3]。一旦胚胎著床于瘢痕部位可發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可侵入子宮肌層生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，隨著妊娠進(jìn)展可導(dǎo)致子宮破裂及大出血[1]。因此早期診斷和正確處理至關(guān)重要。CSP臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)等相似，僅依靠病史及臨床表現(xiàn)很難早期診斷，易誤診。本組病例11例患者中1例被外院誤診為先兆流產(chǎn)，1例被本院誤診為宮內(nèi)早孕。超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段，彩超能夠準(zhǔn)確判斷孕囊著床位置、肌層厚度及血供情況，為CSP診斷提供信息[4]，CPS有兩種不同形式，第1種是種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠組織朝向?qū)m頸狹部或?qū)m腔發(fā)展，有繼續(xù)妊娠的可能；第二種是胚胎深入種植于切口缺損處，并朝向膀胱及腹腔生長，這種類型更容易發(fā)生破裂，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大[5]。血β-HCG的監(jiān)測(cè)有助于妊娠的診斷，但無助于CPS的診斷，主要用于指導(dǎo)CPS的治療方法及治療效果的監(jiān)測(cè)。應(yīng)用核磁共振及腹腔鏡協(xié)助診斷，也有助于診斷，但遠(yuǎn)不及超聲顯像檢查簡(jiǎn)單和普遍[6]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可導(dǎo)致子宮破裂、危及生命的大出血，故一經(jīng)明確診斷應(yīng)立即終止妊娠，治療方法包括保守治療和手術(shù)治療[7]。保守治療方法有全身或局部應(yīng)用甲氨蝶呤，口服米非司酮，局部注射氯化鉀，子宮動(dòng)脈栓塞等。藥物治療周期長，應(yīng)有二手的治療準(zhǔn)備。手術(shù)治療主要有藥物治療的基礎(chǔ)上清宮術(shù)、腹腔鏡和宮腔鏡下病灶切除術(shù)，開腹妊娠組織楔形切除術(shù)及全子宮切除術(shù)等。CPS治療的目標(biāo)為終止妊娠，去除病灶，保障患者安全。根據(jù)患者的情況，臨床條件及醫(yī)師技術(shù)水平制定具體的治療方案。本文2例患者經(jīng)藥物治療痊愈，2例在藥物治療基礎(chǔ)上行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，有效的清除了宮內(nèi)殘留組織，3例患者行宮腔鏡下妊娠組織切除術(shù)，宮腔鏡能直視宮腔內(nèi)環(huán)境，了解孕囊大小位置及周圍血流情況，對(duì)內(nèi)膜損傷小，可直接對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，保留了生育功能，手術(shù)效果理想。3例患者行開腹病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)，在保留患者生育功能的同時(shí)避免大出血。1例子宮瘢痕處破裂致大出血，采取全子宮切除，很快控制出血，穩(wěn)定病情，挽救患者生命。

預(yù)防CSP的發(fā)生應(yīng)首先降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，并規(guī)范操作，保證手術(shù)質(zhì)量，減少切口感染、愈合不良的機(jī)會(huì)。同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)CPS的認(rèn)識(shí)，對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史的流產(chǎn)患者，術(shù)前進(jìn)行彩超檢查確定胚胎著床位置及周圍血流信號(hào)，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免過分搔刮子宮下段瘢痕部位，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期準(zhǔn)確診斷，及時(shí)治療，降低CPS的并發(fā)癥。

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