王鎖珍 林 青

（吉林省通化市中心醫(yī)院，吉林 通化 134001）

采取正確的護理措施對腎病綜合征患者在臨床治療中的護理體會

王鎖珍 林 青

（吉林省通化市中心醫(yī)院，吉林 通化 134001）

腎病綜合征不是一種獨立的疾病，而是由多種腎臟疾病引起的一組臨床綜合征。通過采取有效的護理措施，做好患者心理、用藥、飲食等多方面指導，使患者掌握腎病綜合征的相關知識，以便達到預防并發(fā)癥，提高患者生活質量，樹立患者戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療，使患者早日康復。

腎病綜合征；護理措施；出院指導

腎病綜合征是指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5 g/d）、低蛋白血癥（血漿清蛋白＜30 g/L）、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。通過正確的健康指導及相應的護理措施，能提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療，對促進患者早日康復起到一定的作用。

1 臨床資料

我院自2010年1月至2013年12月共收治腎病綜合征患者77例。其中男性32例，女性45例，年齡15～79歲。治愈患者6例，好轉出院62例，癥狀改善不明顯6例，死亡3例。

2 護理措施

2.1 活動與休息：凡全身水腫嚴重，同時合并胸腔積液、出現(xiàn)呼吸困難的患者應采取臥床休息，取半臥位，必要時吸氧，臥床時間視病情而定。但長期臥床會增加血栓形成的機會，故應保持適度的床上及床旁活動。定時翻身、給于雙下肢按摩。待患者病情緩解，水腫消退后可逐漸增加活動量，但應避免勞累以利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。病室宜溫暖、空氣清新、定時通風、減少探視和陪護人員，避免不良因素刺激。

2.2 飲食指導：囑患者低鹽優(yōu)質蛋白飲食。成人每人每天進鹽＜3 g為宜，禁食腌制食品，少用味精及食堿。如果進食含鈉的鹽過多，容易使水潴留在人體內(nèi)誘發(fā)或加重水腫。無鹽飲食也不科學，時間長了，易出現(xiàn)乏力、頭暈等，造成低鈉血癥。對于未出現(xiàn)腎功能損害的患者，應給與正常量0.8～1.0 g/（kg·d）優(yōu)質蛋白飲食；如雞蛋、牛奶、瘦肉等。少進動物內(nèi)臟、肥肉、某些海鮮產(chǎn)品等，富含膽固醇及脂肪的食物攝入。對于出現(xiàn)慢性腎功能損害的患者，則應進低蛋白飲食0.65 g/（kg·d）優(yōu)質蛋白飲食。對于尿少浮腫嚴重的患者，需要記錄24 h出入液體量及尿量的變化，入水量按前1 d尿量加500 mL為宜。定期檢測患者的體質量和腹圍。向患者及家屬說明飯前飯后漱口的意義，防止發(fā)生口腔感染。

2.3 心理護理：腎病綜合征的治療病程長，療效慢預后差，部分患者易出現(xiàn)焦慮，悲觀等不良情緒。通過我們了解患者的心里反應和患者家庭成員的溝通，了解患者家庭經(jīng)濟狀況，對醫(yī)療費用的來源是否充足，參加哪些醫(yī)療保險等。通過與患者及家庭成員的溝通后，增加了對患者的關心程度。了解患者的用藥治療情況，盡量解除患者對疾病的后顧之憂。尤其對那些家庭經(jīng)濟收入低的患者，我們更加關心體貼患者，讓患者感覺到在醫(yī)院治療期間有一種安全和信賴感，對患者提出的有關問題我們耐心細致地解答，提高患者對我們的信任，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 皮膚護理：由于患者皮膚水腫，皮膚的彈性降低，機體抗病能力差，機體內(nèi)的蛋白質等營養(yǎng)元素大量流失，血液循環(huán)速度緩慢，皮膚很容易受損。有些患者需要長時間臥床，導致患者皮膚血液循環(huán)更差，很容易損傷皮膚造成感染。因此我們必須做好患者的皮膚護理。定時為患者翻身，保持床單清潔、干燥、平整，尤其是在床上使用便器的患者，不能用力拖拉患者的皮膚。注意使患者的臀部抬高，避免對皮膚的擦傷。經(jīng)常用溫水給患者擦身，保持皮膚清潔干燥，促進皮膚血液循環(huán)，提倡患者穿寬松柔軟的棉織衣服。結果：通過我們的精心護理，77例腎病綜合征的患者在住院期間無一例患者發(fā)生褥瘡及皮膚感染。癥狀明顯改善的患者68例，癥狀改善不明顯的9例，在治療中有效率達88%以上。

3 用藥治療護理

3.1 消腫利尿藥物的應用

3.1.1 氫氯噻嗪25 mg，每天3次口服。通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。長期服用應防止低鉀、低鈉血癥。

3.1.2 螺內(nèi)脂20 mg，每天3次口服。主要作用于遠曲小管后段，具有排鈉、排氯、潴鉀作用。主要適用于低鉀血癥的患者。單獨使用時利尿效果不顯著，可與氫氯噻嗪合用，長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應慎用。

3.1.3 呋噻米20～120 mg/d，分次口服或靜脈注射。主要作用于髓袢升支，具有強力的抑制對鈉、氯和鉀的重吸收作用。應用時需防止發(fā)生低鈉血癥、低鉀及低氯血癥現(xiàn)象。

3.1.4 提高血漿膠體滲透壓：靜脈輸注血漿或白蛋白均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿，但由于輸入的蛋白均將于24～48 h內(nèi)由尿中排出，可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷，促進腎間質纖維化，輕者影響糖皮質激素療效，重者可損傷腎功能，因此應嚴格掌握適應證。對嚴重低蛋白血癥，高度水腫而又少尿，尿量少于400 mL/d的患者，在必需利尿的情況下方可以考慮使用，心力衰竭的患者應慎用。

3.2 糖皮質激素的應用：應用糖皮質激素治療腎病綜合征，可以抑制免疫反應和炎性反應，降低抗利尿激素和醛固酮的分泌，調節(jié)腎小球基底膜通透性，從而起到消除蛋白和利尿的作用。應用大劑量糖皮質激素治療不良反應多，治療時間長。常用藥物潑尼松1 mg/（kg·d），口服8周，必要時可延長至12周；足量治療后每2～3周減原用量的10%，當減至20 mg/d時，癥狀易反復，應更加緩慢減量。最后以最小有效量（10 mg/d）再維持半年左右.激素可采取全日量飯后頓服或在維持用藥期間2 d量隔日1次頓服。由于長期應用糖皮質激素患者可出現(xiàn)血壓升高，血糖升高，骨質疏松等不良反應。個別患者還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死。我們應監(jiān)測血壓、血糖變化，口服補充鈣劑和維生素D，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。

由于長期應用糖皮質激素患者可出現(xiàn)滿月臉，向心性肥胖、多毛等一些外貌上的變化。加上藥物的一些不良反應，常常給患者帶來很大的精神負擔。患者往往悲觀失望，尤其年輕患者，不愿配合治療，這都不利于疾病的治療和康復。通過我們向患者及家屬耐心細致的解釋與溝通，讓患者及家屬知道用糖皮質激素治療的目的及風險，了解到有些不良反應及外貌上的特殊變化，一旦停藥后即可逐漸消失，盡量減輕患者的思想顧慮。

在患者接受大劑量激素沖擊療法治療時，應注意做好患者口腔護理，預防感冒；同時給患者穿寬松柔軟的棉織品衣服，保持浮腫皮膚清潔干燥，防止皮膚擦傷繼發(fā)感染。由于大量免疫球蛋白自尿中丟失，血漿蛋白降低，糖皮質激素的應用，使患者全身抵抗力下降，必要時可以對患者采取保護性隔離，限制上呼吸道感染者探訪。向患者及家屬說明在激素治療期間要堅持按醫(yī)囑用藥，不可擅自改變藥物劑量，漏服或突然停藥，以免引起反跳現(xiàn)象加重病情。

在使用激素治療無效或者激素依賴型或反復發(fā)作型，因不能耐受激素的不良反應，可以試用細胞毒藥物治療。環(huán)磷酰胺是最常用的細胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物，而且有較強的免疫抑制作用。應用劑量為2 mg/（kg·d），分1～2次口服；或200 mg加入生理鹽水注射液20 mL內(nèi)隔日靜脈注射累計量6～8 g后停藥。使用環(huán)磷酰胺時應多飲水，以促進藥物從尿中排泄。環(huán)磷酰胺主要不良反應為骨髓抑制和中毒性肝損害，并可以出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性），脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀胱炎。環(huán)磷酰胺可引起白細胞和中性粒細胞減少，導致患者機體免疫功能低下。因此我們應該給患者定期復查白常規(guī)及尿常規(guī)肝功能等，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血尿應立即通知醫(yī)師采取有效措施。

由于輸入的蛋白均將于24～48 h內(nèi)由尿中排出，可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝，造成腎小球臟層上皮細胞及腎小管上皮細胞損傷，促進腎間質纖維化。輕者影響激素治療療效，重者損害腎功能。故應慎重選用靜脈輸入蛋白治療。

3.3 補充微量元素：由于腎病綜合征患者腎小球基底膜的通透性增加，尿中除丟失大量蛋白外，還同時丟失與蛋白結合的一些微量元素，致使人體鈣、鎂、鐵等元素缺乏，應適當補充。鼓勵患者進食維生素及微量元素豐富的蔬菜、水果、雜糧等。

3.4 預防血栓：因患者活動少，靜脈瘀滯、血液濃縮使黏滯度增加而血液易發(fā)生高凝狀態(tài)。所以待患者水腫消退、病情緩解后應逐漸增加活動量。當血漿白蛋白濃度小于每升20 g時，提示存在高凝狀態(tài)，即應開始預防性抗凝治療。給患者服用抗血小板藥物，如雙密達莫每天300 mg或阿司匹林每天100 mg，還應該給抗凝肝素治療。用藥時注意觀察是否出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等出血傾向。一旦出現(xiàn)應及時減藥并給予對癥處理，必要時停藥。血栓栓塞一旦發(fā)生即應盡快進行溶栓治療。6 h內(nèi)最佳，3 d內(nèi)仍可望有效。應用抗凝藥物應監(jiān)測凝血時間，根據(jù)凝血時間調整藥物劑量，維持凝血時間于正常1倍，避免藥物過量導致出血。結果：通過我們對77例腎病綜合征患者的有效護理，采取各種有效的護理措施，及時觀察患者用藥后的反應，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)師給患者及時處理。癥狀較前明顯改善者為74例，有3例癥狀無明顯改善，護理服務工作滿意率為96%以上。

體會：腎病綜合征患者是一組病理表現(xiàn)不同，但臨床表現(xiàn)相似的一組癥候群?；疽源罅康鞍啄颉⒌偷鞍籽Y、水腫和高脂血癥為特征。水腫是腎病綜合征最突出的體征，其發(fā)生與低蛋白血癥所致血漿膠體滲透壓明顯下降有關。高脂血癥以高膽固醇血癥為常見，其發(fā)生與低清蛋白血癥刺激肝臟代償性增加脂蛋白合成以及脂蛋白分解減少有關。部分患者經(jīng)使用腎上腺糖皮質激素和限水、限鈉后可達到利尿消腫目的。對不能達到消腫利尿的患者可用利尿劑，但使用利尿劑同時，應24 h記錄尿量，正確指導患者及家屬收集尿量方法。防止發(fā)生血容量不足，監(jiān)測血清鉀、鈉及氯等以免出現(xiàn)電解質紊亂。腎病綜合征患者的高膽固醇血癥除用低脂飲食控制外，還需口服降脂藥如洛伐他汀等。患者在服用糖皮質激素的期間，一定要按醫(yī)囑正確服用，定時定量，絕不能擅自漏服、停服及減量。通過我們向患者及家屬說明用藥的目的及用藥的注意事項，取得患者及家屬的積極配合，減少患者及家屬因病程長、易反復發(fā)作的思想顧慮?；颊咴谧≡浩陂g，我們護理工作人員要嚴格做好患者的皮膚護理。避免患者局部皮膚長期受壓、磨擦、損傷皮膚發(fā)生皮膚感染，加重患者病情變化。保持病房溫暖、空氣新鮮、定時通風、減少家屬探視，避免不良因素刺激。腎病綜合征的預后取決于腎小球疾病的病理類型、有無并發(fā)癥、是否復發(fā)及用藥的療效。一般情況下，微小病變型腎病以兒童多見；系膜增生性及系膜毛細血管性好發(fā)于青少年，起病急驟；膜性腎病多見于中老年，起病隱匿。

4 出院指導

腎病綜合征病情復雜，療效長。在急性期病情控制或尿蛋白轉陰后，常需院外繼續(xù)維持治療，因此應加強腎病綜合征患者的出院指導。①定時服藥：嚴格按醫(yī)囑服激素，不允許漏服、擅自增減或停藥，以免導致復發(fā)。應該由專業(yè)醫(yī)師調整激素用藥劑量，因復發(fā)后藥物治療的效果較差。②注意安全：因長期服用激素會出現(xiàn)骨質疏松，所以應避免摔傷發(fā)生骨折?？诜}片和維生素D3，減輕骨質疏松的癥狀。③預防感染：盡量避免去人群擁擠的公共場所，避免受涼，預防感冒。④補充維生素：避免攝入高脂肪飲食，平時多食用綠葉蔬菜，西紅柿、蘿卜及新鮮水果。在激素治療過程中，患者的飲食量猛增，應注意適當控制食量。⑤注意觀察尿的變化：注意尿量、尿色及尿泡沫增多時，應及時復診。定期監(jiān)測腎功、血壓、有變化隨時復診。

總之，腎病綜合征是由多種原因導致腎臟損害，引起腎小球濾過膜對血漿通透性增高，大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一組臨床綜合征。其病程長、易復發(fā)、因此對腎病綜合征患者的護理十分重要。護理質量的好壞關系到患者病情的發(fā)展，病程的長短，以及治療的效果。我們護理人員應根據(jù)患者的心理、生理、社會環(huán)境等因素去護理患者，為患者提供全方位的護理。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者處于最佳治療狀態(tài)和治療環(huán)境，促進疾病早日恢復。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民出版社,2008,22.

[2] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護理學[M].4版.北京:人民出版社,2006,6.

[3] 王滌非,劉新民.全科醫(yī)生診療手冊[M].2版.北京:化學工業(yè)出版社,2011.

[4] 高竹英.老年住院患者安全護理的探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(5):567-568.

[5] 薛青青.30例腎病綜合征患者的護理[J].醫(yī)學信息,2010,23(11):3269.

[6] 倪文娟.腎病綜合征患者焦慮狀況及機體功能的影響[J].當代護士(?？瓢?,2009,17(12):337.

R473.5

：B

：1671-8194（2014）31-0296-02