楊 穎 鐘小芳

（廣州市正骨醫(yī)院，廣東 廣州 510045）

急性脊髓損傷患者的圍手術(shù)期護(hù)理

楊 穎 鐘小芳

（廣州市正骨醫(yī)院，廣東 廣州 510045）

目的 探討急性脊髓損傷患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法 術(shù)前注重心理護(hù)理，正確給藥護(hù)理，正確有效的運(yùn)用各種國際評(píng)分及護(hù)理專科表格，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)格觀察并記錄傷口引流量及顏色，預(yù)防深靜脈血栓，注意皮膚護(hù)理和關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。結(jié)果 本組32例患者中，平均術(shù)后30.8 d（15～47 d）出院。術(shù)后ASIA分級(jí)示：A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)11例，D級(jí)10例，E級(jí)4例。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)急性脊髓損傷手術(shù)患者的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行周密細(xì)致的護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)和提高患者的生活質(zhì)量效果顯著。

急性脊髓損傷；圍手術(shù)期；護(hù)理

急性脊髓損傷（SCI）是由于損傷或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能改變的一種臨床綜合征[1]。最常見的原因是由閉合性鈍性外傷引起，通常和脊柱的骨折或錯(cuò)位有關(guān)。隨著現(xiàn)在交通、建筑業(yè)、采礦等工業(yè)的迅速發(fā)展、各種意外災(zāi)害等使得外傷性SCI患者日益增多[2]。本病傷情冗繁，手術(shù)也有很大可能失敗，且圍手術(shù)期有很大概率誘發(fā)大量并發(fā)癥，故其臨床診治護(hù)理的開展受到極大的遏阻。2009年11月至2013年4月我科收治了外傷致SCI的患者32例，在做好圍手術(shù)期的護(hù)理，運(yùn)用各種護(hù)理手段，對(duì)防治并發(fā)癥，收到了較好的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究納入觀察樣本32例，男女比例為27∶5，年齡在18～65歲，中位年齡42歲。按照傷情劃分，9例遭受車禍，2例被重物砸傷，19例從高處墜落，2例則意外摔跌。損傷程度參考美國脊髓損傷協(xié)會(huì)制訂級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)，徹底損害而無神經(jīng)功能；B級(jí)，受損不徹底，受損平面之下感覺功能保留而運(yùn)動(dòng)功能喪失；C級(jí)，受損不徹底，損傷平面以下雖感覺運(yùn)動(dòng)均可行使部分功能，但關(guān)鍵肌肌力都＜3級(jí)；D級(jí)，受損不徹底，損傷平面以下雖感覺運(yùn)動(dòng)均可行使部分功能，但關(guān)鍵肌肌力都不小于3級(jí)；E：感覺運(yùn)動(dòng)功能正常[3]；本次研究病例分級(jí)為，8例列入A級(jí)，15例列入B級(jí)，7例為C級(jí)，最后D級(jí)納入2例。所有患者其脊髓損傷均系CT或MRI確診。

1.2 手術(shù)方式：所有患者行椎體爆裂性骨折復(fù)位+全椎板切除減壓術(shù)+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 正確給藥護(hù)理：患者脊髓損傷8 h內(nèi)為其注射甲潑尼琥珀酸鈉針，實(shí)施靜脈滴注，劑量為30 mg/kg，藥液需在15 min內(nèi)注射完畢，而后停藥45 min。而后在持續(xù)滴注23 h，速率為5.4 mg/（kg·h），這樣可避免脊髓出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，使受傷后的神經(jīng)變性得以最大緩解，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)、感覺功能復(fù)原[4]。該藥其不良反應(yīng)為消化道出血、水電紊亂、感染、精神異常等。故護(hù)士在為其輸液時(shí)必須嚴(yán)格把控輸液速度，將患者巡視的頻率加強(qiáng)，并隨時(shí)確認(rèn)輸液速率及輸液量，最后密切監(jiān)測(cè)患者的精神狀態(tài)及肢體功能復(fù)原水平，確認(rèn)其感覺障礙平面及肌力的變化情況，末了觀察不良反應(yīng)的發(fā)生情況。本次研究中腹痛發(fā)作2例，經(jīng)查大便潛血陽性，提示消化道出血，后經(jīng)應(yīng)用硫糖鋁后癥狀即消失。

2.2 心理護(hù)理：患者多為中年男性，入院前生活一切正常，是家庭的頂梁柱，入院后患者雙下肢肌力下降，大小便不能自解，無法自如運(yùn)動(dòng)及大小便自解能力不復(fù)存在均會(huì)對(duì)其造成致命的心理打擊，加之病情的復(fù)雜性，對(duì)手術(shù)感到非常恐懼，擔(dān)心手術(shù)能否成功；因此，護(hù)理人員應(yīng)充分向患者及其家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)、治療策略及醫(yī)師對(duì)其病情的相應(yīng)預(yù)后評(píng)估及治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，使患者及家屬充分配合治療。而在與患者溝通時(shí)，護(hù)士必須熱情親切，以避免刺激其情緒激動(dòng)化，并隨時(shí)請(qǐng)示醫(yī)師，必要時(shí)給予其心理治療或藥物應(yīng)用。而在整個(gè)治療過程中，護(hù)士也必須以飽滿的熱情及周到的服務(wù)來維系醫(yī)患關(guān)系，以便進(jìn)一步收集患者的基本家庭及社會(huì)環(huán)境狀況，根據(jù)不同的文化程度、家庭背景、社會(huì)地位來為其制訂靶向的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及家庭護(hù)理建議。更重要的是，護(hù)士在疏導(dǎo)患者的過程中，陳述預(yù)后及病情轉(zhuǎn)歸時(shí)要委婉，充分考慮其心理接受程度，而后要進(jìn)行善意的心理誘導(dǎo)，激勵(lì)患者主動(dòng)發(fā)揮軀體殘存功能，達(dá)到生活自理，重返社會(huì)的目的。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備：針對(duì)患者情況，除完成常規(guī)檢查外，還應(yīng)重點(diǎn)觀察患者其神經(jīng)系統(tǒng)綜合功能如觸、痛、溫度感覺及位置覺的受損嚴(yán)重度及面積，并對(duì)其肢體活動(dòng)功能及排便功能進(jìn)行細(xì)致檢查，以充分評(píng)估其肛門及膀胱的括約肌功能，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，使醫(yī)師充分評(píng)估其脊髓受壓的綜合情況平，以有利于手術(shù)定位。

2.4 呼吸鍛煉：術(shù)前應(yīng)引導(dǎo)患者通過有節(jié)律的深呼吸來促進(jìn)肺功能強(qiáng)化，使肺擴(kuò)張正常，這樣能極大增加其肺通氣量、優(yōu)化肺功能，以有利于其術(shù)后盡早通過咳嗽、咳痰來清除呼吸道內(nèi)蓄積的分泌物，保持呼吸道通暢的同時(shí)避免墜積性肺炎的發(fā)生?？s唇呼吸、膈肌呼吸、吹氣球及大力咳嗽是主要的鍛煉方式。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后行晝夜心電監(jiān)測(cè)。并注意觀察患者面色、表情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。

3.2 神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：一般來說，科學(xué)減壓可極其有效地復(fù)原脊髓神經(jīng)根功能。然而手術(shù)時(shí)對(duì)脊髓的物理創(chuàng)傷及刺激，可使神經(jīng)組織周邊發(fā)生水腫或血腫，產(chǎn)生神經(jīng)性壓迫，這樣部分感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能可暫時(shí)下降[4]。術(shù)后24 h血腫開始，至48 h達(dá)到峰值。故在患者術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)每小時(shí)為其記錄和評(píng)估感覺及運(yùn)動(dòng)功能，比較術(shù)前來找出差異，這樣可避免遲發(fā)性損傷及并發(fā)癥出現(xiàn)[5]。若患者主訴困意濃厚，周身困重或肢體酸麻悶痛、甚至完全無法活動(dòng)，則脊髓水腫或血腫發(fā)生的概率非常高，需火速報(bào)告醫(yī)師。

3.3 疼痛護(hù)理：應(yīng)用視覺模擬刻度評(píng)分法（VAS）對(duì)患者各時(shí)段進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.4 皮膚護(hù)理Braden壓瘡評(píng)分：所有患者入院后即啟用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單掛在床頭每班交接班，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單是2010年廣東省臨床護(hù)理文書規(guī)范為減少臨床護(hù)士的工作而設(shè)計(jì)的表格，分為5大部分，評(píng)估項(xiàng)目、護(hù)理措施、壓力減緩用具的使用、皮膚護(hù)理和營養(yǎng)支持。每班當(dāng)班護(hù)士為患者做過措施后在相應(yīng)表格打√。由于護(hù)理得當(dāng)本組患者未出現(xiàn)壓瘡。

3.5 管道護(hù)理：予標(biāo)簽標(biāo)識(shí)，妥善固定各管道，避免受壓、扭曲、脫落，保持通暢。切口引流觀察，并將引流管牢固設(shè)置，以保障負(fù)壓引流，同時(shí)對(duì)引流液的質(zhì)量進(jìn)行細(xì)致監(jiān)測(cè)，一般術(shù)后48～72 h引流液明顯減少，即可拔除引流管。注意觀察切口滲血情況，若滲血多，及時(shí)更換敷料。

3.6 并發(fā)癥的護(hù)理

3.6.1 腦脊液漏：腦脊液漏在術(shù)后發(fā)生概率較高，故應(yīng)在術(shù)后細(xì)致觀察引流液?；颊呷羰瞧湟饕悍置谠黾忧颐芏认”?、顏色清淡，同時(shí)患者發(fā)生頭暈頭痛，則有一定概率提示腦脊液漏的發(fā)生。此時(shí)立即終止負(fù)壓吸引，將其擺置為頭低腳高位，此體位可減少腦脊液外滲的動(dòng)力，保持腦脊液壓力相對(duì)穩(wěn)定。該組32例患者有2例出現(xiàn)腦脊液漏。

3.6.2 下肢深靜脈血栓形成（DVT）：患者脊髓損傷后需長(zhǎng)期臥床，加上患者出現(xiàn)雙下肢肌力減退，術(shù)后需要嚴(yán)密觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)變化：所有患者術(shù)后即啟用DVT評(píng)分表和外周循環(huán)評(píng)估單。DVT評(píng)分是根據(jù)患者的病史、體質(zhì)量指數(shù)、受傷部位、臨床癥狀和體等進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，不需要進(jìn)行復(fù)雜的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，對(duì)患者是否有下肢靜脈栓塞的可能性進(jìn)行快速判斷。根據(jù)患者的評(píng)分從術(shù)后第1天開始，為患者制訂運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)患者主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。充氣壓力泵也可以加以應(yīng)用，每日2次，每次半小時(shí)，相繼施壓于大腿、小腿及足部，最終的目的是促進(jìn)小腿肌肉細(xì)胞的收縮能力恢復(fù)，使下肢靜脈回流正常。本次研究中所有病例樣本均無DVT出現(xiàn)。

3.6.3 膀胱訓(xùn)練：①術(shù)后第1天開始每天定時(shí)指導(dǎo)患者行膀胱括約肌收縮訓(xùn)練。術(shù)后第1天從每組動(dòng)作30次開始增加，以后逐漸增加到每組動(dòng)作50次。②排尿意識(shí)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者注意膀胱充盈的前兆，如膀胱區(qū)或肛門內(nèi)的脹或麻木的感覺，讓患者尋找引起排尿反射的扳機(jī)點(diǎn)（triggering toilet），在排尿前刺激會(huì)陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀部，然后叩擊以誘發(fā)排尿。③間歇導(dǎo)尿當(dāng)患者病情平穩(wěn)后開始間歇導(dǎo)尿。用康惠爾公司的一次性使用間歇導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿方法與無菌導(dǎo)尿方法相同。飲水計(jì)劃表是根據(jù)香港醫(yī)管局新界東聯(lián)網(wǎng)大埔醫(yī)院飲水計(jì)劃表結(jié)合內(nèi)地飲水飲食習(xí)慣修改而成[5]，要求患者晨起至20：00每隔2 h飲水200～250 mL，若飲入流質(zhì)，如粥、湯、果汁等，需要減去相應(yīng)分量的飲水。指導(dǎo)患者按計(jì)劃定時(shí)放尿。晨起放尿后夾閉尿管，4～6 h放尿1次，晚12時(shí)放尿后開放尿管。

3.6.4 腸道訓(xùn)練 Barthel指數(shù)記分法：根據(jù)患者的評(píng)分情況，為患者制訂個(gè)性化的腸道訓(xùn)練計(jì)劃，從術(shù)后第1天開始為患者建立排便訓(xùn)練記錄單，主要是為了用予觀察患者排便的情況，表格內(nèi)容包括日期、時(shí)間、訓(xùn)練方法（腹部按摩、指力刺激術(shù)、通便栓劑、人工挖便、是否自排、大便性狀），并且就康復(fù)訓(xùn)練程序詳細(xì)說明，讓執(zhí)行者一眼看得明白[6]。經(jīng)訓(xùn)練后本組患者Barthel指數(shù)恢復(fù)到5分，有便意，在通便栓劑的作用下可自行排便。

4 康復(fù)訓(xùn)練

制訂了運(yùn)動(dòng)處方，針對(duì)脊髓損傷術(shù)后患者，我們會(huì)為每個(gè)患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方是由康復(fù)醫(yī)師、主管醫(yī)師和主管護(hù)士一起根據(jù)患者的情況為患者量身制訂，于術(shù)后第1天開始進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)處方具體的方法：分為足趾活動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)、肌四頭肌收縮、深呼吸訓(xùn)練，膀胱括約肌和肛門括約肌收縮。術(shù)前教會(huì)患者，從每組動(dòng)作30次開始增加，以后逐漸增加到每組動(dòng)作50次，一張?zhí)幏娇捎? d，每天記錄患者的運(yùn)動(dòng)次數(shù)，完成情況和患者的反應(yīng)，將表格掛在床頭由患者家屬一起參于，每班護(hù)士交班查看患者的進(jìn)展情況，由每班組長(zhǎng)檢查一次患者的肌力恢復(fù)情況。

5 小 結(jié)

急性脊髓損傷患者，病情復(fù)雜，進(jìn)展快；而病程直接決定了手術(shù)療效，并與其呈負(fù)相關(guān)。臨床文獻(xiàn)表明，，病程一旦＞2年，即使實(shí)施手術(shù)，也難以獲得較好的預(yù)后。故此類患者一經(jīng)確診應(yīng)盡早安排手術(shù)治療。同時(shí)，脊髓損傷患者的圍手術(shù)期護(hù)理也自然而然地提升至重要的臨床地位。術(shù)前為患者進(jìn)行科學(xué)充分的心理干預(yù)及引導(dǎo)其進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)后對(duì)其肢體神經(jīng)功能的變化加以細(xì)致監(jiān)測(cè)，同時(shí)遵醫(yī)囑積極干預(yù)其并發(fā)癥，最后強(qiáng)化其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案，持續(xù)防控并發(fā)癥，可大大地提高手術(shù)成功率及預(yù)后質(zhì)量，有利于其病情的恢復(fù)。

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