徐文輝 劉富崗 崔 智 劉 威 時永科 馮東亮 王仁浩

河南周口協(xié)和骨科醫(yī)院手足顯微外科 周口 463000

隨著各種高能量損傷的增多，顱腦損傷合并四肢損傷患者越來越多，其中嚴重顱腦損傷合并外周神經損傷患者因原始傷情復雜，與顱腦損傷癥狀互相掩蓋，患者往往處于昏迷狀態(tài)，早期診斷困難，容易失去治療的最佳時機，造成肢體的殘疾。我們2003-02—2013-01對14例顱腦損傷合并外周神經損傷患者進行治療，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男9例，女5例；年齡11～56歲，平均32.5歲。車禍傷11例，墜落傷3例。開放性外周神經損傷合并骨折、肌腱肌肉損傷8例，閉合性外周神經損傷6例。合并肝、脾、腹部臟器破裂2例，血氣胸1例。Glasgow評分5～8分，CT顯示存在明顯的硬腦膜外或硬腦膜下血腫，呈昏迷狀態(tài)，需急診行腦外科手術者6例，Glasgow評分低于5分或出現(xiàn)腦疝征象，生命垂危者8例。

1.2 方法 外周神經損傷定位定性診斷明確后，根據(jù)患者的具體病情制定個性化的治療方案。本組5例診斷為完全性神經損傷，3例開放性外周神經損傷，合并開放性骨折、肌腱肌肉損傷，2例閉合性外周神經損傷，Glasgow評分＞5分，生命體征平穩(wěn)，在腦外科急診手術的同時行神經吻合手術治療。本組6例Glasgow評分＜5分或出現(xiàn)腦疝征象者，生命垂危，擔心出血量大、手術時間長加重病情，影響顱腦損傷預后，暫緩進行神經修復手術，對4例開放性神經損傷患者急診簡單縫合封閉傷口，在傷后7～10d病情穩(wěn)定后進行神經修復手術。2例閉合性神經損傷1例確診為完全性損傷，傷后7～10d手術，1例觀察2個月無恢復后進行神經探查手術，予以修復。本組6例顱腦損傷患者在外院治療，外周神經損傷全部漏診。其中2例分別傷后3、6個月行神經修復手術，均有不同程度的神經缺損。朱家愷［1］認為一般缺損2～3cm要進行神經移植，方能保證在無張力下縫合。目前，神經移植方法除自體神經移植的效果較好外，其他均存在不少問題。傷后6個月手術的患者神經缺損較長，使用自體腓腸神經移植修復神經缺損。1例傷后13a，經我院確診脛神經完全性斷裂，術中神經電生理檢測指導松解腓總神經，切除脛神經神經瘤，因腓總神經連續(xù)性存在脛神經缺損不大，游離斷裂兩端顯微鏡下吻合，健康而供血充足的軟組織床覆蓋吻合口。

所有患者神經均在顯微鏡下無張力吻合。顱腦損傷重的患者為減少手術時間，降低手術風險，均只采用神經外膜端端吻合法，顱腦損傷相對較輕或治療后病情穩(wěn)定者，采用神經外膜加束膜端端吻合。術后局部注射NGF，1次／d，治療3個月。為患者制定完整、系統(tǒng)的綜合治療方案，包括顯微外科修復、促神經再生治療、功能康復訓練等［2］。

2 結果

本組14例術后均隨訪1～4a。神經恢復情況按照英國醫(yī)學研究院神經外科學會制定的神經損傷修復評定標準（MCRR標準）［3］，優(yōu)，M4、S4或S3＋；良：M3、S3；差：M2、S2；劣：M1或M0。本組優(yōu)5例，良6例，差2例，劣1例，優(yōu)良率78.6%。

3 討論

3.1 早期診斷 神經元性肢體癱瘓范圍廣泛，具有肌張力增強、腱反射亢進、皮膚反射（腹壁反射、提睪反射）消失、病理反射陽性等特點，應與合并顱腦損傷的外周神經損傷致肢體癱瘓鑒別診斷。但因患者原始傷情復雜，當腦神經處于休克狀態(tài)時，也可在一段時間內表現(xiàn)為肢體肌張力減低、腱反射消失、經數(shù)周或數(shù)月才表現(xiàn)出痙攣性癱瘓，使得外周神經損傷與顱腦損傷癥狀互相掩蓋，早期診斷困難。當經治醫(yī)生對多發(fā)傷缺乏經驗，只注重本專業(yè)范圍內的檢查，或因傷情重偏重對生命體征、認知和行為障礙的觀察，而較少關注肢體功能，傷員有意識障礙，無法主訴，極易導致漏診，失去治療的最佳時機，造成肢體的殘疾。為避免此類漏診，應該及時做細致、全面的檢查。不斷發(fā)展的神經影像學檢查可在神經連續(xù)性的判斷上為外周神經是否損傷提供依據(jù)，但超過60%的神經損傷是連續(xù)性的，神經損傷治療方法的選擇依賴于對神經功能狀態(tài)的準確判斷［4］，因此，神經影像學檢查結合神經電生理檢查可為臨床醫(yī)生早期判斷顱腦損傷是否合并外周神經損傷提供準確、及時的信息。神經影像學檢查提示神經連續(xù)性中斷或肌電圖（EMG）存在大量失神經電位，動作電位及神經傳導功能喪失，可確診該神經完全損傷，而不用等待患者清醒，貽誤治療時間［5］。

3.2 神經修復時機 顱腦損傷急性期由于顱內壓持續(xù)增高，易形成腦疝，造成不可逆損害，甚至危及生命，故有手術指征時盡快手術，解除腦受壓，恢復腦神經功能，有學者提出其救治黃金時間為1h以內［4］。對合并嚴重顱腦損傷的外周神經完全性損傷患者早期治療的重心是搶救生命，早診早治，提高生存率，降低病死率。生命體征穩(wěn)定后，外周神經損傷及早治療對肢體神經功能的恢復至關重要，完全性神經損傷更要盡早手術修復。對合并嚴重顱腦損傷的外周神經完全性損傷患者的治療不應拘泥固定的公式，應根據(jù)患者的具體病情制定有針對性、個性化的治療方案。對合并嚴重顱腦損傷的外周神經完全性損傷患者早期進行神經修復手術面臨很多棘手的問題。首先是手術耐受問題。軀體遭受嚴重創(chuàng)傷后，組織灌注不足、全身創(chuàng)傷應激反應綜合征以及手術創(chuàng)傷等可能對損傷的肢體造成二次打擊［6］。對于合并嚴重顱腦外傷、骨折神經肌腱損傷等病情復雜的患者早期進行復雜、費時且創(chuàng)傷大的四肢手術，增加了發(fā)生術后危險并發(fā)癥的風險。應以簡單的方法達到盡快穩(wěn)定肢體、暫時控制病情的目的，為后期進行手術修復創(chuàng)造條件。我們對Glasgow評分＞5分、生命體征平穩(wěn)的患者，在腦外科急診手術的同時行神經吻合手術治療。對Glasgow評分＜5分或出現(xiàn)腦疝征象者及生命垂?；颊撸瑫壕忂M行神經修復手術，急診簡單縫合封閉傷口，病情穩(wěn)定后進行神經修復手術。既盡早修復了神經損傷，又保證了患者生命安全，全部患者未死亡。其次是術后處理。重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)時，有時發(fā)生肢體抽搐或痙攣，稍清醒時多有煩躁不安、肢體躁動，肢體的制動很重要，否則會出現(xiàn)吻合口的斷裂。有效的康復訓練不僅能延緩肌肉組織萎縮、克服關節(jié)僵直，還能有效促進神經纖維再生后期肢體康復鍛煉［7］?；颊叩呐浜铣潭纫彩巧窠洆p傷后恢復的重要因素，也取決于患者顱腦損傷后的認知恢復。一般認為，神經完全損傷后1a已失去恢復的可能性。本組14例隨訪3a，松解后的腓總神經功能良好，替代部分原屬于脛神經的感覺區(qū)，而脛神經無明顯恢復。我們發(fā)現(xiàn)傷后2、3、6個月修復神經的患者，隨著手術時間的推后，神經最終恢復情況相應變差。所以，只要條件許可就應爭取早期對完全損傷的神經施行手術治療。

總之，對合并嚴重顱腦損傷的外周神經損傷患者采取正確的全面檢查，盡早明確診斷，搶救患者生命的同時，根據(jù)患者具體病情選擇正確的手術時機，制定包括顯微外科修復、促神經再生治療、功能康復訓練等一系列個性化的整體治療方案，使此類患者保證生命安全的同時獲得滿意的肢體功能，降低肢體傷殘率。

［1］朱家愷.周圍神經缺損的顯微外科治療［J］.中國創(chuàng)傷骨科雜志2001，3（1）：1-5.

［2］張新波，梁喜鳳，袁芳，等.神經生長因子對周圍神經損傷及感覺神經元的保護作用［J］.河北醫(yī)學，2013，35（10）：1 156-1 558.

［3］朱盛修.周圍神經顯微修復學［M］.北京：科學出版社，1991：24-25.

［4］盧世璧，顧立強，戚劍，等.創(chuàng)傷骨科周圍神經損傷臨床熱點問題討論［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（6）：476.

［5］王澍寰.手外科學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：44.

［6］劉松.周圍神經損傷修復所面臨的一些問題與思考［J］.中華神經外科雜志，2014，30（4）：325.

［7］劉旭.顱腦損傷治療的進展研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（17）：89.