高振麗 朱萍萍

鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450003

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，由于腦動脈局部血管異常改變產(chǎn)生的血管瘤樣突起［1］，是神經(jīng)科常見的腦血管病。近年來，隨著神經(jīng)介入的發(fā)展，彈簧圈介入栓塞治療因較傳統(tǒng)開顱夾閉手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、安全可靠、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療顱內(nèi)動脈瘤的重要手段。圍手術(shù)期觀察和護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。我科2013-01—12收治26例顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈介入栓塞治療患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2013-01—12共完成顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈介入栓塞治療患者26例，男18例，女8例；年齡35～72歲；均行CT／MRI檢查，經(jīng)DSA造影證實(shí)；前交通動脈瘤11例，后交通動脈瘤8例，大腦中動脈7例；26例均痊愈出院，出院后生活質(zhì)量良好。

1.2 栓塞治療方法 顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療在全麻狀態(tài)下，氣管插管下手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中持續(xù)微量泵靜脈輸入鈣拮抗劑尼莫地平，術(shù)中全身肝素化。經(jīng)皮股動脈穿刺引入6F血管鞘，經(jīng)鞘管引入5F獵人頭導(dǎo)管，完成全腦血管造影，根據(jù)動脈瘤瘤體及瘤頸大小，選擇合適的微彈簧圈，在DSA監(jiān)視下，借助微導(dǎo)管放入動脈瘤腔內(nèi)，直至動脈瘤不顯影。術(shù)畢拔出導(dǎo)管，壓迫止血，并加壓包扎。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 栓塞前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前相關(guān)檢查和備皮：術(shù)前1d，雙側(cè)腹股溝區(qū)、會陰部及大腿上1／3處備皮，禁食12h，禁水6h。血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢查。

2.1.2 術(shù)前用藥：術(shù)前晚常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保證患者充足睡眠，術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉針0.1mg，阿托品針1 mg，地塞米松針5mg，術(shù)前1d微量泵泵入尼莫地平擴(kuò)張血管，預(yù)防血管痙攣發(fā)生。

2.1.3 病情觀察：術(shù)前做好心、肺、腎功能監(jiān)測，正確評估患者對手術(shù)的耐受力，監(jiān)測生命體征，記錄術(shù)前血壓，肌力、足背動脈搏動情況，顱內(nèi)動脈瘤伴血壓升高者，血壓持續(xù)增高或突然增高，則有動脈瘤破裂的可能。留置導(dǎo)尿管，術(shù)前排空大小便。

2.1.4 心理護(hù)理：術(shù)前患者大多心理較緊張、恐懼，護(hù)士應(yīng)充分與患者溝通，并與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者及家屬了解介入栓塞術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)。介紹栓塞成功病例，讓患者了解這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除患者緊張、焦慮情緒，同時向家屬介紹手術(shù)潛在的風(fēng)險及術(shù)后發(fā)生可能的各種并發(fā)癥及危害，以取得患者理解和配合。

2.1.5 訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)前訓(xùn)練患者床上進(jìn)食、床上大小便、術(shù)側(cè)肢體制動等，使患者盡快適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。

2.2 術(shù)中觀察 進(jìn)入導(dǎo)管室前，建立靜脈通路，給予靜脈留置針，保證術(shù)中用藥，根據(jù)手術(shù)的具體情況遵醫(yī)囑給予使用鈣離子拮抗劑，造影劑，肝素等藥物。心電監(jiān)護(hù)：動態(tài)監(jiān)測生命體征，注意瞳孔，SpO2及各項(xiàng)生理指標(biāo)的變化。動脈瘤在術(shù)中破裂出血是手術(shù)失敗和死亡的重要原因，有預(yù)見性地采用控制性低血壓是保證手術(shù)安全進(jìn)行的重要措施［2］。一般收縮壓控制在100～120mmHg，舒張壓70～80mmHg較理想。本組26例患者均留置動脈鞘。術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生留置動脈鞘，搬動病人時注意保護(hù)動脈鞘，并以無菌透明貼黏膜保護(hù)。觀察術(shù)側(cè)足背動脈搏動情況及皮膚色澤變化并記錄。

2.3 術(shù)后觀察及護(hù)理 （1）一般護(hù)理：術(shù)后絕對臥床休息1周，限制體力活動3～4周，以防彈簧圈栓子移位。全麻清醒后囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑排出。給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及意識、瞳孔的變化，本組患者因術(shù)后常規(guī)使用脫水劑及抗血管痙攣藥物，患者均未出現(xiàn)頭痛等癥狀。（2）術(shù)側(cè)肢體護(hù)理：術(shù)側(cè)肢體制動24h，保持下肢伸直位，禁屈曲，保持髖關(guān)節(jié)伸直，為防止穿刺部位發(fā)生血腫，穿刺部位宜用彈力繃帶加壓包扎24h，密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫。觀察足背動脈搏動是否良好，有無減弱或消失，同時觀察術(shù)側(cè)足部及指端皮膚溫度、顏色及有無疼痛、感覺障礙，并做好記錄與健側(cè)肢體對比。如出現(xiàn)肢體蒼白，小腿劇烈疼痛或麻木，皮膚溫度下降，則提示有動脈栓塞可能［3］。本組患者均未發(fā)生下肢動脈血栓形成。（3）留置動脈鞘的護(hù)理：本組患者均帶鞘管返回病房，應(yīng)避免動脈鞘打折、彎曲，避免患者肢體彎曲引起血管大出血，動脈鞘損傷。于6h拔出動脈鞘。拔管前，遵醫(yī)囑給予凝血四項(xiàng)檢查，同時建立靜脈通路，備好急救藥品，以防因拔鞘管時按壓不當(dāng)或緊張性疼痛引起迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心律減慢、休克等并發(fā)癥，不能耐受時可適當(dāng)給予局部麻醉后拔管。因患者全身肝素化，穿刺點(diǎn)易出血及形成皮下血腫，拔管后應(yīng)加壓包扎24h。（4）預(yù)防腎功能損傷：短時間內(nèi)注入大量造影劑導(dǎo)致腎功能下降，尿量減少，術(shù)后密切觀察尿量的變化及血生化情況，鼓勵患者多飲水，并適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以促進(jìn)造影劑排出，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 動脈瘤破裂：動脈瘤破裂是栓塞術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后，各種引起血壓急劇升高的因素均可導(dǎo)致動脈瘤破裂。術(shù)后盡量緩解患者緊張情緒，指導(dǎo)患者勿用力排便，同時應(yīng)密切觀察患者有無意識障礙和神經(jīng)損傷的征象，并觀察瞳孔，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的早期癥狀，以便采取急救措施。

2.4.2 腦血管痙攣：腦血管痙攣是動脈瘤栓塞術(shù)患者最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，腦血管痙攣的預(yù)防性治療已成為改善顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的關(guān)鍵，因此腦血管痙攣重在預(yù)防。栓塞治療時，栓塞材料及導(dǎo)管的機(jī)械刺激容易誘發(fā)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛、肢體麻木、活動障礙、失語等。本組26例患者術(shù)后均采用鈣拮抗劑尼莫地平24h持續(xù)微量泵泵入，3～5mL／h，連續(xù)1周，根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)滴速，控制腦血管痙攣效果良好。

2.4.3 下肢血栓形成：顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)因?qū)Ч鼙旧硪蛩?，如?dǎo)管在血管內(nèi)停留時間長，導(dǎo)管過粗，術(shù)后患者因臥床時間長，均導(dǎo)致下肢血栓形成。應(yīng)密切觀察雙下肢皮膚溫度，顏色及足背動脈搏動情況，術(shù)后早期患者需臥床并術(shù)側(cè)肢體制動，需每隔2h為患者進(jìn)行肢體被動按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢血栓形成。

2.5 用藥護(hù)理

2.5.1 鈣拮抗劑應(yīng)用：應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平，可有效緩解腦血管痙攣，改善腦缺血，應(yīng)用過程中加強(qiáng)監(jiān)測，嚴(yán)格掌握用藥劑量及滴速，采用微量泵3～5mL／h恒速持續(xù)泵入更安全有效。用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血壓的變化，尼莫地平有擴(kuò)張血管作用，可引起血壓明顯下降，用藥過程中注意觀察患者有無一過性頭暈、頭痛、面色潮紅、心動過速等表現(xiàn)。避光使用，持續(xù)使用時每日更換管道。

2.5.2 抗凝藥物應(yīng)用：術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成，嚴(yán)密檢測出凝血時間，有無出現(xiàn)傾向，有無牙齦出血、皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑，各種穿刺及注射后局部壓迫時間＞5min。督促指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服用抗凝藥，并定期復(fù)診。

2.6 健康教育 圍手術(shù)期有效的健康教育，有利于提高患者對治療的依從性，保障治療的連續(xù)性，因此正確指導(dǎo)患者按時服藥，定期?？茝?fù)診，控制血壓，合理飲食，保持大便通暢，生活規(guī)律，限制體力勞動3～4周，以防彈簧圈移位等至關(guān)重要。

神經(jīng)介入治療已越來越受人們關(guān)注，顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)是及時采取有效措施防止誘發(fā)動脈瘤破裂出血，防止血管痙攣，防止下肢血栓形成，抗凝治療護(hù)理，用藥護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者病情變化，從而確保手術(shù)成功，減少并發(fā)癥，提高栓塞治療療效。

［1］施婷婷，湯儉芳.顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（10）：80-81.

［2］王靜波，史益民，薛國強(qiáng)，等.顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)27例臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（11）：3 304-3 305.

［3］賀慧蘭，申向英，汪麟.電解可脫性微彈簧栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤患者的術(shù)后護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（2）：102-103.