魏孟玲 曹 方 張永康

（1.山西大醫(yī)院，山西 太原 030032；2.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024；3.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

原明忠教授治療急慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)拾萃*

魏孟玲1曹 方2張永康3

（1.山西大醫(yī)院，山西 太原 030032；2.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024；3.山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

原明忠 益氣強(qiáng)心 心力衰竭

原明忠教授生前曾任山西省人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，行醫(yī)60載，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科、婦科，尤以對(duì)心臟病的證治研究較深。益氣強(qiáng)心湯是原明忠教授在多年臨床實(shí)踐中治療急慢性心力衰竭的有效經(jīng)驗(yàn)方，可迅速扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，使沉疴得解。筆者有幸侍診左右，并作為原明忠主任醫(yī)師傳承工作室成員系統(tǒng)學(xué)習(xí)、整理原明忠老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)受益匪淺，現(xiàn)將原老運(yùn)用益氣強(qiáng)心湯治療急慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)本病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)

原老依據(jù)中醫(yī)整體觀(guān)念和辨證論治的原則及心力衰竭的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為心衰病因病機(jī)是因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，心脈不暢，血瘀水停，而以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的疾病。且心氣虛是心衰的根本原因和病理基礎(chǔ)，可以進(jìn)一步發(fā)展成陽(yáng)虛、陽(yáng)脫以及氣陰兩虛，而以氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛為基本病機(jī)，原老認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，病位在心。急性的心力衰竭可由外感邪氣，直中心包，導(dǎo)致心氣驟脫，而發(fā)?。灰部捎蓜诶?，耗傷心氣，心肺氣衰發(fā)病；還可由劇烈的情志刺激，使心氣散亂而發(fā)病。原老認(rèn)為：其發(fā)病與肺、脾、肝、腎功能失調(diào)有關(guān)，與氣、血、水關(guān)系密切，其本為心氣虧虛，其標(biāo)為氣虛血瘀水飲，病位主要涉及心肺脾腎諸臟。

2 辨證分型

原老將一般慢性心力衰竭分為心肺氣衰、心肺陽(yáng)衰2個(gè)證型，辨證診斷要點(diǎn)如下。（1）心肺氣衰：氣短而喘，動(dòng)著益甚，不能平臥，臥則氣喘加重，咳吐白色泡沫痰，甚則帶血；雙下肢浮腫，按之沒(méi)指，甚則全身浮腫，尿量減少；面唇舌爪甲紫暗。脈虛數(shù)，或細(xì)弱，或結(jié)亂；頸脈動(dòng)，苔白薄。（2）心肺陽(yáng)衰：除上述心肺氣衰的癥狀還兼有畏寒怕冷或肢體發(fā)涼等癥。

3 常用治法方藥

益氣強(qiáng)心湯是原老集多年寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出的有效驗(yàn)方，具有益氣固脫、利水消腫的作用。原老認(rèn)為急性心力衰竭來(lái)勢(shì)迅猛，變化快，屬中醫(yī)學(xué)“喘脫”范疇，急需補(bǔ)氣平喘固脫。慢性心力衰竭有并發(fā)癥可以導(dǎo)致急性加重，治療也是補(bǔ)氣平喘固脫。在臨床多用于伴有浮腫少尿、氣短心悸、頭暈乏力等癥的心氣虛損證心衰治療。自擬益氣強(qiáng)心湯，源于生脈飲（《內(nèi)外傷辨惑論》）、五苓散（《傷寒論》）、葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）合方。方藥為黨參30～50g，麥冬10～20g，丹參30g，葶藶子 15～20g，茯苓30g，澤瀉 20～30g，豬苓20～30g，黃芪30g，白術(shù)15～20g，肉桂6g。方中黨參、麥冬益氣陰強(qiáng)心力，黃芪補(bǔ)氣利水，為君；葶藶子化痰利水，通降肺氣定喘為臣；茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)健脾利水；丹參活血祛瘀，能增強(qiáng)疏通心之脈絡(luò)作用，肉桂溫中化水共為佐使；全方共奏益氣強(qiáng)心、活血利水之功［1］。臨床加減化裁：氣虛甚加人參6～10g（另煎），搶救時(shí)用人參15～20g單煎，打碎浸泡2 h再煎；平時(shí)易上火的，用人參口干、鼻燥、甚鼻出血的，試用西洋參或白人參。陽(yáng)虛的另煎附子，陽(yáng)虛甚，加附子10～15g；若附子超過(guò)15g，需先煎1 h，再與他藥共煎30 min即可；水腫明顯加黃芪30g補(bǔ)氣利水消腫；心包積液，肝淤血明顯，川芎、赤芍加量；食少納呆，加白術(shù)10～15g，腹脹加木香9g，大腹皮10～15g，或加厚樸10～15g；心慌失眠加炒棗仁10～20g，夜交藤15～30g，或加柏子仁10～15g，遠(yuǎn)志10g；惡心嘔吐，加半夏9～15g，生姜；虛煩作嘔，加竹茹10g；咳嗽痰多，加紫菀，百部各10～15g；舌上少苔，加石斛10～15g，尿少浮腫，可加金匱腎氣丸。腰痛加川續(xù)斷10～15g，補(bǔ)骨脂9～12g。療程一般2～3周。若屬久病者，見(jiàn)效后再服1～2個(gè)療程鞏固［1］。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 心包、胸腔積液合并肺部感染急性心衰 患某，男性，49歲，2004年4月5日初診，主因“間斷心悸氣短伴雙下肢浮腫1年，加重10 d”入院?；颊叱黾叶嗄?，常年居于寺廟。近1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)心悸胸悶，雙下肢浮腫，一直未予診治。入院前10 d癥狀加重，并出現(xiàn)喘憋腹脹，全身浮腫，納差乏力，少尿，大便2～3 d一行。下病危通知書(shū)，西醫(yī)持續(xù)低流量吸氧，積極給予抗感染、解痙平喘、降壓利尿治療，中醫(yī)診斷為喘證，辨證為心肺氣衰，飲邪內(nèi)停。西醫(yī)診斷為肺部感染，胸腔積液，心包積液，心衰，肝淤血，腹水。中醫(yī)治法：益氣強(qiáng)心，瀉肺平喘，利水活血。處方用中藥益氣強(qiáng)心湯加味。藥用：黨參30g，丹參30g，麥冬15g，五味子15g，豬苓20g，茯苓10g，澤瀉15g，桂枝20g，紅花10g，赤芍10g，川芎20g，葶藶子15g。水煎300 mL，分兩次空腹口服。西醫(yī)常規(guī)抗感染，利尿強(qiáng)心。二診（2004年4月8日）用藥次日患者神智轉(zhuǎn)清，三劑后全身浮腫明顯減輕，心悸氣短及腹脹緩解。效不更方，原方治療10 d。三診（2004年4月19日）心悸氣短消失，飲食大小便正常，全身浮腫消退，精神好轉(zhuǎn)，可自行室內(nèi)活動(dòng)，復(fù)查胸腔少量積液，移動(dòng)性濁音（-）。調(diào)整處方如下，帶藥出院：黨參30g，麥冬15g，五味子15g，豬苓 10g，茯苓10g，澤瀉15g，桂枝20g，丹參30g，川芎20g，炒白術(shù)10g，瓜蔞10g，薤白15g。6劑。隨訪(fǎng)半年，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。

按：患者中年，常年素食，營(yíng)養(yǎng)不足，又感心悸氣短伴雙下肢浮腫1年，不予治療，病情加重，屬中醫(yī)喘證心陽(yáng)虛衰，水氣凌心。B超檢查示：雙側(cè)大量胸腔積液，心包積液，肝淤血，大量腹水?？梢暈橹嗅t(yī)望診延伸。原老認(rèn)為臨床要把四診和理化檢查相結(jié)合。本病也可認(rèn)為中醫(yī)飲證范疇，飲停胸腔、心包。黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕、桂枝、葶藶子溫陽(yáng)化濕；紅花、赤芍、川芎活血通絡(luò)血行氣行，氣血化生，生機(jī)無(wú)窮。調(diào)理加用瓜蔞薤白化痰寬中，方中用桂枝20g易肉桂，取其溫通透達(dá)之力。

4.2 冠心病冠脈搭橋術(shù)后慢性心功能衰竭 患某，男性，64歲，2002年2月16日初診?；颊咧饕颉肮诿}搭橋術(shù)后2年反復(fù)胸悶氣短、雙下肢浮腫半年”入院。患者入院2年前在北京阜外醫(yī)院因冠心病行冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)后一般情況平穩(wěn)，近半年來(lái)胸悶氣短反復(fù)出現(xiàn)，活動(dòng)后氣喘加重，且雙下肢浮腫明顯，按之凹陷。中醫(yī)診斷為喘證，辨證為心肺氣衰，脾虛濕盛，飲邪內(nèi)停，兼有血瘀。西醫(yī)診斷：冠心病冠脈搭橋術(shù)后，心房纖顫，慢性心功能衰竭。中醫(yī)治法：益氣強(qiáng)心，利水平喘。益氣強(qiáng)心湯加減：黨參15g，麥冬15g，五味子30g，丹參30g，川芎10g，赤芍10g，豬苓10g，茯苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，炒白術(shù)10g，車(chē)前子15g。6劑水煎服。配合西醫(yī)常規(guī)治療。二診（2002年2月22日）患者雙下肢浮腫減輕，胸悶氣短仍存，加黨參30g，余藥同前繼服6劑。三診（2002年2月28日）患者雙下肢浮腫消退，活動(dòng)后氣喘明顯減輕，偶有胸悶氣短，精神食欲佳。原方去豬苓，改五味子15g，加陳皮12g，繼服6劑。四診（2002年3月6日）諸癥明顯減輕，胸悶氣短均減輕，呈偶發(fā)，活動(dòng)后氣短氣喘消失，繼服上方6劑后臨床痊愈出院。隨訪(fǎng)半年病情穩(wěn)定。

按：原老考慮患者冠心病搭橋術(shù)后2年，氣虛血瘀兼有脾虛濕盛，處方以益氣強(qiáng)心湯治療。重用五味子30g益氣生津，取酸能入肝，木旺可生火，此母生子之意，補(bǔ)益肺腎。去葶藶子減少瀉肺利水之力，去其苦，辛，大寒，易傷脾陽(yáng)之弊。三診五味子減半量，加陳皮起到氣行血行之目的。

4 小結(jié)

原老認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛貫穿疾病始終，而標(biāo)實(shí)為其兼證。心氣虛是基本病機(jī)，久則心陽(yáng)虛溫煦無(wú)力，導(dǎo)致血行遲緩而津液停滯為病。益氣強(qiáng)心湯重用黨參益氣溫陽(yáng)，同時(shí)配合麥冬、五味子滋養(yǎng)心陰。且藥理研究表明［2］，麥冬可以穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，有正性肌力作用，五味子對(duì)動(dòng)物有強(qiáng)心作用，諸藥合用具有調(diào)節(jié)血壓、增加心搏出量、提高心肌耐缺氧能力、抗心律失常等作用。研究表明，生脈飲能增強(qiáng)心肌收縮力，使心排血量增加，并同時(shí)具有使腎上腺素受體血管擴(kuò)張的作用，舒張血管平滑肌，降低外周阻力，擴(kuò)張腎血管使尿量增加，減輕前負(fù)荷，改善心功能。輔以丹參、川芎、赤芍以益氣通脈，桂枝溫陽(yáng)化氣利水，茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉健脾益氣利水消腫，全方共奏益氣溫陽(yáng)，通脈利水之功。遵從法度，治病求本，從心衰發(fā)病的最本質(zhì)處找出中醫(yī)藥治療的“切入點(diǎn)”，進(jìn)而達(dá)到中醫(yī)藥治療心衰病療效的目的［3］。中醫(yī)藥可以通過(guò)抑制心肌重構(gòu)、抗氧化應(yīng)激、調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)控細(xì)胞因子、調(diào)控凋亡基因抑制心肌細(xì)胞凋亡、改善血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)免疫功能等作用機(jī)制而改善心功能［4］，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用中藥益氣強(qiáng)心湯可以明顯減輕患者癥狀，縮短療程。

［1］原明忠.益氣強(qiáng)心湯治療慢性心力衰竭20例［J］.山西中醫(yī)，1991，7（8）：7-8.

［2］張子彬，Tsung O cheng，張玉傳．充血性心力衰竭［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：82-83．

［3］李忠業(yè).淺談《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》升補(bǔ)胸中大氣法治療心衰病的意義［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（1）：84.

［4］曲凡.充血性心力衰竭的中醫(yī)治療研究概況［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（1）：87-88.

R249.8

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1004-745X（2014）03-0451-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.030

2014-03-04）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“全國(guó)名老中醫(yī)原明忠主任醫(yī)師傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”