戴彥成 沈俊逸 曹 敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

方邦江教授治療外感熱病驗案舉隅

戴彥成 沈俊逸 曹 敏

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

方邦江 外感熱病

方邦江教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任，中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會副主任委員、上海中醫(yī)藥學(xué)會急診分會主任委員、上海醫(yī)學(xué)會急診分會副主任委員、教授、博士生導(dǎo)師，國醫(yī)大師朱良春先生的入室弟子，從事中醫(yī)急診臨床及基礎(chǔ)研究近30年，并深得朱老真?zhèn)?，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，在中醫(yī)急危重病治療方面富有豐富經(jīng)驗。筆者在急診科輪轉(zhuǎn)期間，深受教誨，受益匪淺，現(xiàn)將方教授治療外感熱病經(jīng)驗醫(yī)案兩則總結(jié)如下。

1 病案1

患某，女性，32歲，因“咳嗽伴咯痰發(fā)熱1周”收入院?；颊?周前受涼后出現(xiàn)咳嗽伴咯痰，痰色黃質(zhì)黏，伴發(fā)熱，體溫最高達39℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)：白細胞16.88×109/L，中性粒細胞89.01％，CRP 40 mg/L；胸片：右下肺感染。后予抗炎、化痰等對癥治療，體溫仍有反復(fù)，波動于37.5～39℃之間，伴咳嗽咯痰，痰色黃質(zhì)黏難咯出，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治收入急診。患者舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱風(fēng)熱犯肺；西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。入院后復(fù)查血常規(guī)：白細胞14.45×109/L，中性粒細胞84.34％，CRP 36mg/L。故治療上仍以抗感染、化痰為主。一診：于患者入院后第2日，患者仍有午后熱盛，次日清晨身熱減退，伴咳嗽咯痰，痰色黃質(zhì)黏難咯出，口苦口干，納少，大便干，小便尚調(diào)，夜寐安，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。治擬清熱化痰，宣肺平喘，組方如下：麻黃9g，生石膏60g，苦杏仁12g，蘆根30g，白茅根30g，金蕎麥30g，魚腥草30g，枇杷葉15g，蟬蛻9g，僵蠶9g，大黃9g，滑石30g，甘草9g。5帖，水煎250 mL，于兩餐后溫服。二診：患者予以上述中西醫(yī)結(jié)合治療后第3日體溫漸平，并予以復(fù)查胸片及血常規(guī)。胸片示：兩下肺紋理增深，建議隨訪復(fù)查。血常規(guī)無異常。三診于患者入院后第6日，患者體溫平，咳嗽咯痰，痰色白質(zhì)稀可咯出，口苦口干好轉(zhuǎn)，二便尚調(diào)，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。治擬：養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳。組方如下：桑白皮9g，桑葉9g，黃精12g，南沙參12g，北沙參12g，麥冬12g，茯苓12g，陳皮9g，制半夏6g，炒白芍12g，紫菀9g，黃芩15g，生甘草6g。7劑，水煎250 mL，于兩餐后溫服。準予患者出院，囑其口服中藥湯藥及抗生素，門診隨訪。

按：CAP屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇，多為外感風(fēng)寒，入里郁而化熱，或感受風(fēng)熱之邪，熱邪壅肺，肺失宣降，津液疏布失常，聚而成痰，痰熱蘊肺而致。治療關(guān)鍵在于清熱化痰，宣肺平喘以恢復(fù)肺的宣降功能。且夏季暑熱之邪耗氣傷津，而該患者吹風(fēng)受涼，尤其在其機體抵御外邪能力下降時，外寒遏表，致使內(nèi)熱蘊郁肺胃，不得發(fā)散，易形成“表寒里熱”之證。故大量使用抗生素進行治療，但療效不佳，癥狀和體征仍然持續(xù)存在，特別是高熱反復(fù)的情況。故初診時，方教授以“清熱化痰，宣肺平喘”立法，以麻杏甘石湯和升降散為主方，潛方用藥，直指癥結(jié)要害。麻杏甘石湯主治表邪未解，肺熱咳喘證（《傷寒論》）。尤其石膏一藥，用量獨重。方教授認為“石膏，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其為微寒之品，絕非大寒。且其宜于產(chǎn)乳則知其純良之性。石膏涼而能散，生用更取其解肌透表之力。由于其質(zhì)地較重，小量恐難取效”。故方教授用石膏每每兩許起步，取其但非重用不為功之意；升降散一方出自清代楊栗山著《傷寒瘟疫條辨》具有調(diào)氣機、泄郁火、化瘀滯、祛風(fēng)勝濕、宣暢郁熱、滌邪解毒等功效。加減運用，療效頗佳?？v觀全方，以石膏清泄肺熱，麻黃宣肺止咳，杏仁合麻黃宣降結(jié)合，加強止咳之力；蘆根、白茅根清肺泄熱；魚腥草、金蕎麥清熱解毒；僵蠶與蟬蛻相配能祛風(fēng)、散逆濁結(jié)滯之痰而宣發(fā)肺氣；大黃、甘草合用蕩積行瘀，清邪熱，解溫毒，降陰中之濁陰；且僵蠶、蟬蛻與大黃、甘草為伍，一升一降，可使陽升陰降，氣機得化，內(nèi)外通和。二診時，方教授考慮到患者熱病之后氣陰兩傷，故予沙參麥冬湯合二陳湯加減，善其后。

2 病案2

患某，女性，44歲，因“咳嗽伴發(fā)熱1月”擬診為“發(fā)熱原因待查”收住院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，最高體溫38.5℃，伴咳嗽咯痰，痰色白量少可出，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為“上呼吸道感染”，先后予以抗感染、止咳、化痰等對癥治療后，患者體溫仍波動于36.5～37.8℃，自覺身熱，乏力自汗，惡心納差，為求進一步診治收入急診。患者舌淡紅，苔薄白膩，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：感冒，風(fēng)熱襲表。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查。入院后復(fù)查血常規(guī)：白細胞5.50×109/L，中性粒細胞百分比23.8％，淋巴細胞百分比65.0％，超敏C反應(yīng)蛋白＜0.50 mg/L。胸片：兩肺紋理增深。初次治療時，考慮病毒感染性所引起的發(fā)熱，故以利巴韋林抗病毒并對癥治療為主。完善相關(guān)病毒指標(biāo)、風(fēng)濕及自身免疫指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能、結(jié)核、CT、B超等檢查，除B超示頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫大之外，余均無明顯異常發(fā)現(xiàn)。一診：于患者入院后第2日，患者仍有低熱，自覺身熱，偶有咳嗽頭痛，乏力自汗，惡心納差，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白膩，脈浮數(shù)。治擬升清降濁，散風(fēng)清熱，組方如下：蟬蛻15g，僵蠶12g，大黃9g，甘草6g，萊菔子15g，藿香15g，草果6g，知母 15g，黃芩9g，大腹皮9g，六曲9g，青蒿30g，大棗15g。3劑，水煎250 mL，于兩餐后溫服。二診：二診于患者入院后第4日，患者體溫波動于36.5～37.5℃，頭痛、惡心納差等癥狀均有所好轉(zhuǎn)，仍有乏力感，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。患者疾病漸瘥，脈癥相輔，故守原方及治則，去大黃，加黃精9g，5劑，水煎250 mL，于兩餐后溫服。三診：于患者服上方5 d后，患者體溫已平，乏力、自汗等癥狀有所好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)示：白細胞5.60×109/L，中性粒細胞百分比46.2％，淋巴細胞百分比42.1％，基本正常。準出院。

按語：病案2是一位長期低熱的患者，患者完善相關(guān)檢查后，分析結(jié)果提示是病毒感染所引起的發(fā)熱，由于受現(xiàn)有檢查條件及手段的限制，本院無法進行進一步的病原學(xué)檢測（如EBV、CMV等），故診療方案是對癥抗病毒治療的基礎(chǔ)上，輔以中醫(yī)藥治療。而中醫(yī)藥治療長期低熱，有豐富的經(jīng)驗且療效確切。故方教授以升清降濁、散風(fēng)清熱立法，以達原飲、升降散、青蒿鱉甲湯為主方，隨癥加減，療效甚佳。達原飲出自吳又可《溫疫論》，有開達膜原、辟穢化濁之效。吳又可《溫疫論》謂“邪自口鼻而人。則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠。附近于胃，乃表里之分界，是謂半表半里，即《針經(jīng)》所渭橫連膜原是也凡邪在經(jīng)為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里”。邪在膜原，濕與熱結(jié)，形成阻遏之勢；因痰濕同源，有時可兼痰。其臨床表現(xiàn)發(fā)熱或每日1次，發(fā)無定時，胸悶嘔惡，頭痛煩躁。而該患者的臨床表現(xiàn)也與此相符。升降散辛涼宣泄、升清降濁、清熱解毒、逐穢祛邪、表里雙解、涼血蕩滌。該方瀉熱通腑，升降同施，氣血并治，使人體氣血調(diào)和，升降暢通。臨床運用該方治療外有表邪，里有郁熱之證，在辨證的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配合其他方藥，有較好療效。方教授認為該患者是濕熱互結(jié)，阻滯氣機引起的發(fā)熱，故選用上述3方中的部分藥物，重新組方，藥味僅13味，頗為精簡，但由于辨證精準，脈證相合，故療效甚佳。

3 結(jié)語

由于現(xiàn)代醫(yī)院的快速發(fā)展，對中醫(yī)院的急診科醫(yī)療提出了新模式——“中醫(yī)為主，西醫(yī)為用，中西醫(yī)結(jié)合”的原則。對于臨床危重急診患者的救治，需要大膽使用中藥湯藥，來縮短疾病療程，彌補西藥治療的不足。由方教授上述兩則醫(yī)案來看，更需要我們“熟讀經(jīng)典，思沉醫(yī)理”。對于經(jīng)方的運用，“添一癥，則添一藥，有是證，則用是方”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活化裁，遵古而不泥古，這才是繼承、發(fā)展中醫(yī)方藥之道。

R249.8

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1004-745X（2014）03-0465-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.037

2013-10-28）