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      咳嗽之辨識

      2014-01-25 03:15:41席中原蔡鴻彥樸鐵花
      中國中醫(yī)急癥 2014年3期
      關(guān)鍵詞:鐵花張景岳雜病

      席中原 蔡鴻彥 樸鐵花

      (吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院,吉林 長春 130021)

      咳嗽之辨識

      席中原 蔡鴻彥 樸鐵花

      (吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院,吉林 長春 130021)

      咳嗽病機 咳嗽內(nèi)外傷辨 咳嗽論治概要

      縱覽古醫(yī)書,中醫(yī)對于疾病的命門,多涵蓋病位及病性兩個重要因素,而咳嗽作為很多疾病臨床最常見的一個伴隨癥狀,卻始終錯誤地將其作為一個獨立的病名,并列為專門病候來論述,這似與古義不符。如《素問·咳論》“肺咳”、“心咳”等五臟六腑之咳,都是敘述咳嗽的臨床狀態(tài),《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》與《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇,也不以咳嗽作為一個病名成一專篇??人赃@一臨床癥狀,在許多病證中均可出現(xiàn),時行疾患中常有,內(nèi)科雜病中更為多見,而且輕重淺深,頗多講究。臨床上每見一些醫(yī)生只是掌握了幾味所謂止咳、鎮(zhèn)咳、祛痰、降氣之藥,不細究是因何種病因、病機所致的咳嗽,隨證加入,籠統(tǒng)施治,造成病機的混亂,輕病誤治致重,這些均是違反治療原則的后果。清·陸懋修《世補齋醫(yī)書》有論咳嗽一文指出“夫咳嗽初起,本為微疾,治之之法,皆在《金匱》篇中,《金匱》于咳嗽分作兩門……一主達表散壅,一主滌飲利氣,獨不于此時一用滋補,乃時人一見咳嗽,絕不用達表利氣法,而輒以兜鈴、蛤殼、紫苑、款冬、阿膠、沙參、二冬、二地、鱉甲之屬,凡與咳嗽為仇者,罔不畢集,偽云傷風(fēng)不醒便成勞,未幾而果成勞病,是其所以成勞者,藥為之,非病為之也”??梢娗叭藢τ诳人缘闹委?,亦存在胡亂施治的普遍現(xiàn)象,基于此,探討咳嗽的辨證施治,無疑是有現(xiàn)實意義的,下面僅從以下3點對咳嗽進行簡略的辨識,不妥之處,求正于高明。

      1 咳嗽的病機

      外感咳嗽是由于肺臟受到外界六淫邪氣的刺激引起反射作用而發(fā)生的癥狀。至于內(nèi)傷雜病的咳嗽,除了肺虛不勝六淫邪氣的侵襲和不能適應(yīng)自然界氣候之變化,其病機與外感相似之外,臨床上多依據(jù)五行的生克制化(如木火刑金、飲邪犯肺、土不生金、命門火衰等)交互關(guān)系來立論的,而《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的論述恰可看作針對于此類雜病咳嗽病機的論述。實際上,只要兩個方面已可概括該證候病機的輕重淺深,誠如張景岳說“咳嗽之要,只有二端,一曰外感,二曰內(nèi)傷,盡之矣”。又說“咳嗽一癥,竊見諸家之論太繁,皆不得其要,至后人臨證莫知適從,所以治難得效”。沈金鰲也說“咳嗽之病源,有兩大點:一為外感六淫,一為內(nèi)傷七情”。從這兩家之說,論治咳嗽,以外感、內(nèi)傷為辨證綱領(lǐng),從而行施治之法,孰宜宣肺、肅肺,孰宜潤肺、清肺,或者治標(biāo),責(zé)肺之本臟;或者治本,求之它臟,十分明了。

      2 咳嗽之內(nèi)外傷辨

      咳嗽一癥,雖然大體上可以分作外感、內(nèi)傷兩系,但兩者是有關(guān)聯(lián)的,并不是截然分開的,外感治不如法,可以釀成內(nèi)傷;內(nèi)傷之咳,也可能兼有外感因素。張景岳說“外感之咳,必由皮毛而入,皮毛為肺之合,外邪襲之,則必先入于肺,久而不愈,則必自肺而傳五臟也。內(nèi)傷之咳,必起于陰分,蓋肺屬燥金,為水之母,陰損于下,則陽孤于上,水涸金枯,肺苦于燥,肺燥則癢,癢則咳不能已也??劝Y雖多,無非肺病,而肺之為病,亦無非此二者而已。但于二者之中,當(dāng)辨陰陽,分虛實耳。蓋外感之咳,陽邪也,陽邪自外而入,故治宜辛溫,邪得溫而自散也;內(nèi)傷之咳,陰病也,陰氣受傷于內(nèi),故宜甘平養(yǎng)陰,陰氣復(fù)而自愈也。然外感之邪多有余,若實中有虛,宜兼補以散之;內(nèi)傷之病多不足,若虛中挾實,亦當(dāng)清以潤之”。又說“外感之咳,其來在肺,故必由肺及臟,肺為本而臟為標(biāo)也;內(nèi)傷之咳,先因傷臟,故必由臟以及肺,臟為本而肺為標(biāo)也。凡治內(nèi)傷者,使不治臟而單治肺,則真陰何由以復(fù),陰不復(fù)則咳終不愈;治外感者,使不治陽而妄治陰,則邪氣何由以解,邪不解,咳終不寧。經(jīng)云:治病必求其本,何今人之不能察也”。沈金鰲說“六淫所感,竟有不咳者,感太重,徑傷臟腑,不留于肺,故不咳;或先中皮毛,以次傳及五臟,故亦不復(fù)咳;所以外感亦有咳為輕。七情所傷,竟有不咳者,病尚淺,止于本臟,不上干于肺,故不咳;故臟氣先傷,以次病及上焦,故一時不邃咳;內(nèi)傷之咳,必久后乃見;所以內(nèi)傷以見咳為重”。這個論點,極其精當(dāng),符合臨床實踐。“外感以有咳為輕,內(nèi)傷以有咳為重”這句話,指引著我們醫(yī)者在臨床上認識咳嗽病機的輕淺深重尤為重要。

      3 咳嗽論治概要

      既然明確了咳嗽的兩大辨證綱領(lǐng),也就不難對此分別施治。但是實際具體措施上還是非常繁雜的,而且必須要明確一點,就是咳嗽之癥,無論外感亦或內(nèi)傷,都不是治療的主要對象。對外感六淫之邪侵襲于肺者,要以直接治六淫之邪為主,同時可以兼用宣肺、瀉肺等法來對癥治咳;若屬于內(nèi)傷的,尤其是虛損勞瘵的咳嗽,在疾病的整個概況來說,咳嗽本非主要矛盾,張景岳謂“它臟為本而肺為標(biāo)”語最為扼要。故補肺、潤肺、清肺均為權(quán)宜治標(biāo)之法,必須依靠五行生克制化的理論如:瀉火清金、佐金平木、滋水清金、培土生金等等療法來施治,另外,還有養(yǎng)肝陰、清心火、補脾陰、壯命火等,如此療法方符合中醫(yī)治病求本的治療精神。沈金鰲為我們總結(jié)為內(nèi)外兩大法門,謂“自表入里者,病在陽,宜辛溫散之,以求其屬,散其邪,肺清而嗽自愈;內(nèi)傷者,傷其陰,宜甘潤以滋肺,水旺氣暢而咳自愈。”

      R256.11

      A

      1004-745X(2014)03-0469-02

      10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.040

      2013-12-27)

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