山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬治療研究進(jìn)展

陶洮

山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

肘關(guān)節(jié)損傷后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬的情況較多，具體原因復(fù)雜繁多，治療方法更是不一而足。肘部損傷會影響到前臂及腕部手部的活動，故肘關(guān)節(jié)僵硬會嚴(yán)重影響患者日常的生活及工作。通過保守治療方法(包括中醫(yī)、藥物放射、康復(fù)訓(xùn)練)與手術(shù)治療方法(包括肘關(guān)節(jié)松解術(shù)、肘關(guān)節(jié)置換術(shù))兩方面對肘關(guān)節(jié)僵硬的治療進(jìn)行討論，為該病的臨床治療提供思路。

肘關(guān)節(jié)僵硬；保守治療；手術(shù)治療；研究進(jìn)展

肘關(guān)節(jié)是在解剖上可以有兩個方向的移動，其中上尺橈關(guān)節(jié)決定肘關(guān)節(jié)的旋前旋后，而肱尺及肱橈關(guān)節(jié)決定肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。肘關(guān)節(jié)的最主要的活動為屈伸運動，常規(guī)的肘關(guān)節(jié)主動屈伸范圍約為0°～145°[1],有理論認(rèn)為當(dāng)肘關(guān)節(jié)達(dá)到主動屈伸30°～130°，旋轉(zhuǎn)活動達(dá)到100°時即可完成大部分的日?；顒覽2]。大部分患者創(chuàng)傷后導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬會嚴(yán)重影響日常的生活及工作，現(xiàn)對創(chuàng)傷后的肘關(guān)節(jié)僵硬的病因、分型、治療方式及研究發(fā)展綜述如下。

1 病因及分型

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及活動受限的的情況在臨床上很常見。肘關(guān)節(jié)在解剖上有的高度的吻合性，創(chuàng)傷常波及肘關(guān)節(jié)內(nèi)或肘部近關(guān)節(jié)部位，無論手術(shù)與否，患者大多需行長時間關(guān)節(jié)制動。肘關(guān)節(jié)因長時間制動常導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫機(jī)化，異位骨化，關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉、肌健、韌帶等軟組織粘連，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，活動受限。研究表明,25%的肱骨遠(yuǎn)端骨折和15%的單純肘關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬,而21%的肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨小頭骨折的患者遺留有肘關(guān)節(jié)僵硬[3-6]。還有研究表明，當(dāng)單純脫位時異位骨化發(fā)生率為3%，當(dāng)肘關(guān)節(jié)脫位合并有骨折時異位骨化發(fā)生率可達(dá)15%～20%[7]。肘關(guān)節(jié)僵硬臨床常用分類體系有Kay和Morrey兩種[8-9]。Kay分型主要是依據(jù)阻礙肘關(guān)節(jié)活動的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類，分為四型。Ⅰ型為軟組織的攣縮，Ⅱ型為伴骨化的軟組織攣縮，Ⅲ型為非移位性的骨折伴軟組織攣縮，Ⅳ型為有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴軟組織攣縮，Ⅴ型為創(chuàng)傷后骨贅形成。而Morrey分型則是以損傷病因及解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分型。分為關(guān)節(jié)內(nèi)因素、關(guān)節(jié)外因素和混合因素。關(guān)節(jié)內(nèi)因素包括關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體、關(guān)節(jié)面臺階形成，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等。關(guān)節(jié)外因素包括關(guān)節(jié)周圍軟組織的攣縮及異位骨化形成等，由關(guān)節(jié)內(nèi)因素發(fā)展而成為關(guān)節(jié)外因素的稱為混合因素。通過對病因分型的了解，可以對我們的治療起到指導(dǎo)的作用。

2 保守治療

肘關(guān)節(jié)僵硬的非手術(shù)治療包括中醫(yī)、藥物(放射)、康復(fù)等方法治療，其中藥物和放射治療主要目的為抑制異位骨化形成，從而預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的產(chǎn)生。而中醫(yī)和康復(fù)治療目的是改善肘關(guān)節(jié)功能。目前臨床上此三種方法使用均較常見。外傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者一般在術(shù)后或傷后6個月內(nèi)進(jìn)行治療，此時異位骨化尚未成熟，治療效果相對較好。

2.1 中醫(yī)治療 中醫(yī)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，外傷日久，，遷延不愈，又感風(fēng)、寒、濕、熱之邪，瘀阻于絡(luò)。出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)腫大、僵硬，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)等癥。中藥熏洗療法通過對肘關(guān)節(jié)局部熏蒸外洗，使玄府洞開，藥力經(jīng)毛竅直達(dá)病變部位，改善局部循環(huán)，松解粘連。從而改善關(guān)節(jié)功能。王全興[10]報道采用中藥熏洗治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)攣縮僵硬47例，痊愈45例，好轉(zhuǎn)2例，有效率100%。覃平[11]采用中藥熏洗配合功能鍛煉治療創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬86例總治療有效率達(dá)100% 。孫振榮[12]報道中藥外洗方加減， 外敷治療創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)陳舊性功能障礙117例， 獲滿意效果。

2.2 藥物及放射治療 非甾體類抗炎藥及非類固醇類抗炎藥能抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，抑制局部炎性反應(yīng)，并抑制間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而達(dá)到預(yù)防異位骨化的目的。當(dāng)兩者合用時有對急性炎癥的控制有較好效果，并能防止肘關(guān)節(jié)僵硬的產(chǎn)生；部分放射性元素可通過改變快速分化細(xì)胞的DNA結(jié)構(gòu)，進(jìn)而阻止多能間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，從而抑制異位骨化的發(fā)生并減慢患者關(guān)節(jié)軟骨的破壞速度，進(jìn)而避免肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生發(fā)展。放射治療的標(biāo)準(zhǔn)放射劑量為單次600cGy～700cGy，在肘關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后72h內(nèi)進(jìn)行，可明顯減少異位骨化的形成，且較為很安全[13]。

2.3 康復(fù)療法 肘關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)療法主要包括中頻治療、短波療法、石蠟療法、超聲療法、按摩與關(guān)節(jié)松動等。目的是減輕肘關(guān)節(jié)的腫脹和滲出，改善局部血液循環(huán)。使用按摩療法時應(yīng)先通過點按、揉、捏、彈、拔等手法放松肘關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶等軟組織。再行關(guān)節(jié)松動術(shù)。繼而采用牽引、旋轉(zhuǎn)等手法松動肱尺、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)。1次/d，6d/w[14]。切忌過度治療，不適當(dāng)?shù)陌茨εc關(guān)節(jié)松動治療會加重炎癥及纖維化的發(fā)展，從而增加異位骨化形成的危險[15]。因此必須在理療師及醫(yī)生的監(jiān)控指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療。孫勇[16]等人采用改良推拿結(jié)合肘關(guān)節(jié)松動術(shù)治療36例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙患者，治療后第8周時按陳湘鄂等[17]制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定標(biāo)準(zhǔn)對患肢功能進(jìn)行評定：治愈19例,顯效11例,改善6例。崔志剛[18]等人認(rèn)為矯形器利用蠕變或應(yīng)力松弛原理增加關(guān)節(jié)被動活動度(ROM),在創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)中同樣可發(fā)揮重要作用。

肘關(guān)節(jié)僵硬的保守治療有從根本上來說是藥物配合下的關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。藥物和放射治療的主要作用為預(yù)防異位骨化和輔助肘關(guān)節(jié)鍛煉，通過醫(yī)師指導(dǎo)下努力的功能訓(xùn)練可恢復(fù)肘部攣縮組織的彈性及順應(yīng)性，從而盡可能的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動功能?；颊弑旧硎欠衽M(jìn)行功能訓(xùn)練與肘關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)有較大關(guān)系，因此在疾病的治療過程中要始終觀察患者的心理變化，積極與患者交談，解除其不良情緒，以求達(dá)到一個好的康復(fù)療效。

3 手術(shù)治療

應(yīng)明確手術(shù)治療的適應(yīng)征：①非手術(shù)治療失敗，且患者伸肘>30°或屈肘<130°，伴或不伴有關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)正規(guī)保守治療>6個月無明顯改善者時可行手術(shù)；②患者本人認(rèn)為現(xiàn)有病情嚴(yán)重影響患者日常工作或生活， 強(qiáng)烈要求行手術(shù)治療，且術(shù)后愿意積極在醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)功能鍛煉。

3.1 肘關(guān)節(jié)松解術(shù) 肘關(guān)節(jié)松解術(shù)是目前采用較多的手術(shù)方法，適用于纖維粘連、關(guān)節(jié)面完整的患者。有切開松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)兩種方法，通過松解軟組織、切開關(guān)節(jié)囊、暴露關(guān)節(jié)、切除骨贅來達(dá)到改善肘關(guān)節(jié)功能的目的。

3.1.1 切開松解術(shù) 具有手術(shù)視野暴露清楚，手術(shù)禁忌癥相對較少的優(yōu)點。首先應(yīng)明確該手術(shù)禁忌癥：(1)伸肘活動輕度喪失或關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重改變；(2)有重要神經(jīng)肌肉缺陷；(3)患者高齡并曾作過多次手術(shù)、合并癥較多；(4)肘關(guān)節(jié)不能主動活動者，有以上禁忌癥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)。開放手術(shù)的創(chuàng)傷較大、出血多、療效并不確切且并發(fā)癥較多[19,20]。手術(shù)前需給予肘關(guān)節(jié)功能打分(HHS評分或Mayo評分或改良HSS評分)，并精確測量肘關(guān)節(jié)主被動活動范圍，評估尺神經(jīng)功能，如術(shù)前出現(xiàn)尺神經(jīng)卡壓，在肘關(guān)節(jié)松解術(shù)時應(yīng)同時對尺神經(jīng)進(jìn)行松解或前置。手術(shù)結(jié)束時，可于關(guān)節(jié)囊面、韌帶面、肌腱面及骨關(guān)節(jié)面噴涂透明質(zhì)酸鈉，以減少粘連發(fā)生的可能。術(shù)后使用非甾體抗炎藥并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，以促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。注意隨訪并再次對病人進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能打分，根據(jù)恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。俞佳烽[21]等采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療24例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者。經(jīng)隨訪患者肘關(guān)節(jié)Mayo評分從術(shù)前的(46.2±12.1)改善為術(shù)后的(81.6±14.8)。改善優(yōu)良率為87.5%。李越[22]等人使用單臂鉸鏈外固定支架松解術(shù)治療8例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者。，患者肘關(guān)節(jié)平均最大屈曲活動度從術(shù)前58.9°改善為術(shù)后101.7°,平均最大伸直活動度由術(shù)前30.8°改善為術(shù)后20.6°,總平均活動范圍由術(shù)前28.1°改善為術(shù)后81.1°,Mayo評分從術(shù)前42.37分改善為術(shù)后76.3分。

3.1.2 關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解手術(shù) 具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快等優(yōu)點，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較低。逐漸成為治療肘關(guān)節(jié)僵硬的有效手段之一。手術(shù)前應(yīng)明確關(guān)節(jié)鏡下松解的適應(yīng)證：①纖維性強(qiáng)直而非骨性強(qiáng)直，且無明顯骨性異?；危虎陉P(guān)節(jié)內(nèi)存在游離體或較小骨贅；③關(guān)節(jié)囊攣縮明顯，鷹嘴窩瘢痕，關(guān)節(jié)內(nèi)存在粘連。關(guān)節(jié)鏡下松解無法徹底解決由關(guān)節(jié)畸形引起的活動受限。陳光興[23]等采用關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療17例創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)活動受限患者，術(shù)中清理關(guān)節(jié)腔，清除骨贅及影響活動的骨性阻擋，去除鷹嘴窩內(nèi)瘢痕，松解攣縮的關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后在止痛藥或鎮(zhèn)痛泵配合下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及理療。隨診結(jié)果顯示，17 例患者肘關(guān)節(jié)活動度均有不同程度改善。術(shù)后最大主動伸直位角度平均為(5°±5°)， 較術(shù)前改善(36°±19°) ； 術(shù)后最大主動屈曲位角度平均為(113°±21°)， 較術(shù)前增加(28°±18°)，肘部功能改善明顯。

3.2 肘關(guān)節(jié)置換術(shù) 全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)一般用于肘關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直的病人，尤其是那些無法接受其他外科治療的老年或無需肘關(guān)節(jié)活動度的病人。首先應(yīng)明確肘關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥。肘關(guān)節(jié)置換的主要適應(yīng)證是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[24]。還有嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等所致關(guān)節(jié)明顯畸形、疼痛、功能障礙者，也是肘關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證。肘關(guān)節(jié)因創(chuàng)傷或術(shù)后僵硬導(dǎo)致長期固定于某一無功能位置，亦可作為肘關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證。禁忌證：包括絕對禁忌癥和相對禁忌癥。絕對禁忌證為既往有肘部創(chuàng)傷且肘部存在開放傷口、肘部有活動性化膿性炎癥患者。相對禁忌證為患者本身對肘部有較高功能要求或體力勞動者，應(yīng)當(dāng)注意對營養(yǎng)不良的患者也需謹(jǐn)慎手術(shù)。對已有異位骨化者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)需謹(jǐn)慎，防止因手術(shù)刺激而加重異位骨化，致使肘關(guān)節(jié)僵硬加重。林堅平[25]等對8例肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛伴功能障礙患者行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后1周行被動無痛肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周行被動鍛煉結(jié)合主動功能鍛練，3周行持物功能鍛煉。術(shù)后隨診示：8例均未出現(xiàn)感染， 無神經(jīng)刺激、麻痹癥狀，不同程度恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)的正?；顒印ayo肘關(guān)節(jié)功能評分平均從35(25±61)恢復(fù)到90(61±100)，肘關(guān)節(jié)平均活動范圍從65°( 10°±95°)到術(shù)后的100°(90°±125°)。X線隨訪未見肘關(guān)節(jié)假體軸心移位及關(guān)節(jié)脫離，亦無假體柄斷裂。

肘關(guān)節(jié)切開松解手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)對肘關(guān)節(jié)僵硬均可取得良好的療效，肘關(guān)節(jié)切開松解術(shù)的優(yōu)點為手術(shù)視野暴露清楚，手術(shù)禁忌癥相對較少。缺點是創(chuàng)傷大，尤其是軟組織的損傷較大，容易出現(xiàn)術(shù)后肘部軟組織再次攣縮粘連可能，并因為手術(shù)創(chuàng)傷而增加了異位骨化的風(fēng)險，術(shù)中術(shù)后出血較多，術(shù)后并發(fā)癥較多。關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)優(yōu)點為創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但手術(shù)禁忌癥較多，尤其是對肘部關(guān)節(jié)的骨性畸形及大塊骨塊谷贅的處理上存在困難。全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)多用于較嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)疾病病人，對肘關(guān)節(jié)功能喪失且功能要求不高的老年病人的治療效果優(yōu)于其他術(shù)式。但術(shù)后并發(fā)癥相對較多，包括感染、尺神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、假體無菌性松動、術(shù)中術(shù)后骨折、假體斷裂和磨損等。并且對患側(cè)上肢的肌力產(chǎn)生明顯影響。

肘關(guān)節(jié)僵硬的病因較為復(fù)雜，而肘關(guān)節(jié)僵硬的患者肘部活動范圍大都受限明顯，且現(xiàn)代人對于肘關(guān)節(jié)功能活動要求普遍較高，所以在肘關(guān)節(jié)僵硬的治療上多以手術(shù)為主，手術(shù)方式從根本上來講仍然是常規(guī)的肘關(guān)節(jié)松解術(shù)及肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，但使用的固定方式趨于多樣化。近幾年鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿膽?yīng)用明顯增加[26]，并且術(shù)后大多給予中藥外洗、西藥(吲哚美辛等)口服、推拿及CPM等治療儀器進(jìn)行早期的康復(fù)輔助治療。而術(shù)后支具固定[27]的方式也得到了更多人的認(rèn)可和接受。對于老年嚴(yán)重性功能喪失性肘關(guān)節(jié)僵硬的治療上，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)有明顯優(yōu)勢，但對其他年齡人群有卻待于進(jìn)一步研究隨訪。隨著臨床研究和基礎(chǔ)研究的不斷深入，以預(yù)防為主，采用非手術(shù)治療與手術(shù)治療相結(jié)合的方法進(jìn)行治療已經(jīng)逐漸得到許多醫(yī)師的認(rèn)可。術(shù)中減少創(chuàng)傷及出血，改良固定方式術(shù)，術(shù)后給予病人包括心里輔導(dǎo)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，督促其在醫(yī)師指導(dǎo)下積極進(jìn)行功能鍛煉，并使用藥物及康復(fù)理療等方法預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，這一系列方法的聯(lián)合應(yīng)用，可以達(dá)到相對最佳的治療效果。

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