云南省富源縣中醫(yī)醫(yī)院老年病科，云南 富源 655500

經(jīng)方治療兒童咳嗽病臨床應(yīng)用淺議

尤強(qiáng)張國瓊

云南省富源縣中醫(yī)醫(yī)院老年病科，云南 富源 655500

咳嗽為少兒常見病癥，秋冬季節(jié)發(fā)病尤為甚多。咳嗽反復(fù)遷延，多則月余，少則數(shù)周。本文就少兒咳嗽的常見證型、辨證施治用藥歸納整理、分析，為臨床應(yīng)用提供文獻(xiàn)支持。

兒童咳嗽；中醫(yī)藥治療

少兒生理上具有臟腑嬌嫩、生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速；病理上具有發(fā)病快、變化多、易虛易實(shí)的特征[1]。筆者在臨床中以中醫(yī)經(jīng)方治療少兒咳嗽，每每獲效?，F(xiàn)就少兒咳嗽的常見證型、辨證施治、用藥略陳管見[2]，請同道指正。

1 柴胡桂枝湯之寒熱不明咳嗽

1.1 方藥 柴胡桂枝湯含有柴胡、炒黃芩、太子參、法夏、大棗、桂枝、白芍、生姜、陳皮、茯苓[3]27-28，60-61，由《傷寒論》中的柴胡湯和桂枝湯組成。其中，柴胡湯和解少陽；桂枝湯解表散寒。二陳湯化痰止咳，合用共奏調(diào)暢氣機(jī)，具有化痰止咳的功效。

1.2 辨證施治要點(diǎn) 咳嗽輕，干咳少痰，或時咳時止，無明顯寒熱、無唇干咽痛等表現(xiàn)；或夾有鼻塞流涕。筆者認(rèn)為，本類咳嗽為外感風(fēng)邪或咳嗽輕微而又不能辨明具體證型者。方藥中的柴胡、桂枝疏風(fēng)解表，茯苓、法夏、炒黃芩、陳皮化痰，白芍、大棗、生姜、甘草調(diào)和營衛(wèi)而溫肺，全方不熱不寒，輕透疏散，夾有感冒者臨床療效更佳。

2 杏蘇散證之涼燥咳嗽

2.1 方藥 杏蘇散出自《溫病條辨》，由蘇葉、法夏、茯苓、甘草、前胡、桔梗、枳殼、生姜、陳皮、大棗、杏仁組成[3]223-224，為治外感涼燥之代表方?！端貑?至真要大論》上講“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，左以甘辛”，此方為治則治法的具體應(yīng)用。

2.2 辨證施治要點(diǎn) 咳嗽少痰或稀痰，鼻塞咽干唇燥，大便干，舌淡少苔少津。本類咳嗽多發(fā)于秋季，鼻咽干燥或唇齒干，燥邪發(fā)病具有明顯的季節(jié)性和地域性；燥邪容易傷津耗液，損傷肺臟故臨床表現(xiàn)為咳嗽；患兒干咳音嘶啞、少苔少津，為使用本方的基本點(diǎn)。方中蘇葉辛溫不燥，宣肺解表；二陳化痰；桔梗、杏仁、枳殼等藥調(diào)暢肺氣，使其升降有度；姜、棗滋脾行津潤燥。諸藥配合，苦甘辛溫，燥邪除而痰消。鼻塞咽唇干甚者加百部沙參滋陰潤燥。

3 麻黃湯證之寒咳

3.1 方藥 麻黃湯出自《傷寒論》，由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草組成[3]24-25，為風(fēng)寒實(shí)證的代表方?！昂邿嶂?，以此為基礎(chǔ)方治療寒邪所致的變證，多有療效。本類咳嗽多見于冬季或素體虛弱受寒邪或里證變病。

3.2 辨證施治要點(diǎn) 咳嗽稀白痰，咽癢，流清涕，惡寒怕冷，舌淡苔薄白。以麻黃湯加二陳治之，蓋寒邪性收引凝滯，多與風(fēng)邪相挾為病則惡寒、咽癢、流清涕。寒邪客肺，肺失宣肅故咳嗽系白痰。臨床中見“咳嗽、咽癢、流清涕”多以寒邪論，投麻黃湯加二陳皆獲效。

4 麻杏薏甘湯之寒邪挾濕咳嗽

4.1 方藥 麻杏薏甘湯出自《金匱要略》，由麻黃、杏仁、炙甘草、薏苡仁組成[3]24，具有發(fā)汗解表，祛風(fēng)除濕的功效，治療風(fēng)邪濕邪表證。原方中薏苡仁劑量最大，為“一兩”，可見立方寓意是以祛濕為主。

4.2 辨證施治要點(diǎn) 咳嗽有痰，不易咳出；惡寒怕冷，舌淡苔薄白膩；納差，肢體倦怠，大便稀或不爽。本類咳嗽見于寒邪挾濕，如患兒被雨淋、洗澡后受寒、素體脾虛濕盛體質(zhì)易患。有痰而不易咳出，肢體倦怠，大便稀或不爽此為辨證挾濕的要點(diǎn)，見其一證，應(yīng)考慮濕邪為病。蓋濕邪性陰，粘滯纏綿，阻遏氣機(jī)，重濁趨下，與寒為病，易中肺臟成濕痰之患，故咳痰而不易。薏苡仁性甘淡，歸脾、肺、胃經(jīng)，滲濕而健脾肺，與麻黃、桂枝相伍，使寒濕之邪從表出，痰消咳止。臨床中可加辛溫化濕之藿香、扁豆、二陳等。此類咳嗽臨床中常易忽視。

5 小青龍湯之寒飲咳嗽

5.1 方藥 小青龍湯出自《傷寒論》，由麻黃、白芍、細(xì)辛、干姜、半夏、桂枝、五味子、炙甘草組成[3]30-31，具有祛風(fēng)散寒，溫肺化飲的功效?！峨y經(jīng)》云：“形寒飲冷則傷肺”，“飲”分有形之飲無形之飲，此為臨證施治難以掌握處。

5.2 辨證施治要點(diǎn) 咳嗽、喘，痰清稀而多；惡寒或發(fā)熱；無痰咳出而喉間痰鳴，舌苔白滑。此類咳嗽多有痰且為寒痰，屬有形之痰，癥見“清稀白痰或喉間痰鳴”，臨床中需細(xì)心觀察審視。筆者在臨床中遇到反復(fù)咳喘的患兒，多藥未見效，也無咯痰或痰鳴，肺部聽診聞及呼吸音粗、“水過聲”，以本方藥即獲效，此應(yīng)是“無形之飲”矣。

6 玉屏風(fēng)合止嗽散之久咳

6.1 方藥 玉屏風(fēng)合止嗽散由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、桔梗、荊芥、百部、白前、紫菀、陳皮、甘草組成[3]127-128。其中，止嗽散出自《醫(yī)學(xué)新悟》，具有宣肺止咳的功效，方中紫菀、百部甘溫潤肺，為化痰之要藥；桔?？嘈列?，白前長于降氣化痰，一宣一降，可恢復(fù)肺氣之宣降；荊芥疏風(fēng)解表，甘草桔梗利咽止咳，全方溫而不燥，潤而不膩，對于新久咳嗽皆宜。玉屏風(fēng)散出自《醫(yī)方類聚》，具有益氣固表的功效，方中黃芪益衛(wèi)氣，白術(shù)補(bǔ)脾氣，防風(fēng)驅(qū)風(fēng)散邪，補(bǔ)中兼疏，散中寓收，乃培固根本之法。

6.2 辨證施治要點(diǎn) 反復(fù)咳嗽，遷延日久數(shù)月；干咳無痰，咳半而止，咳嗽不爽；面色晄白，易汗出，舌脈象無異常。此類咳嗽多見久病或素體稟賦正虛者，無外感癥狀。正虛衛(wèi)外不固，表邪易侵，肺失宣肅，故反復(fù)咳嗽遷延。筆者在臨床中凡遇體質(zhì)瘦弱、氣道高敏反應(yīng)、肺淋巴結(jié)核等患兒，隨證加減皆可收效。

7 案例

7.1 李某，男，5歲3月，2013年2月14日初診。反復(fù)咳嗽三月余，伴干咳，少痰，食少，大便干，夜間汗大。曾經(jīng)使用過消炎藥(輸液)，在其他醫(yī)院兒科口服抗結(jié)核藥等治療，仍反復(fù)咳嗽。診見：咳嗽不爽，半聲嗽；盜汗，無痰，無發(fā)熱；納差，大便干，舌紅少津。血常規(guī)，正常。胸片：雙肺淋巴結(jié)核征象，部分鈣化。中醫(yī)診斷：咳嗽(正氣不固、肺脾兩虛)，治以溫肺固表、止咳。處方：炙黃芪15g，防風(fēng)10g，白術(shù)15g，桔梗10g，荊芥10g，百部6g，白前10g，紫菀10g，陳皮10g，甘草10g，山藥15g，五味子6g。3劑，溫水煎服，每日三次，兩日一劑。囑停用其他藥物，一周后復(fù)診，咳嗽次數(shù)、夜間出汗較前減少，繼予前方五劑無明顯咳嗽、汗出，改用六君子湯加減健脾益氣。2013年5月12日復(fù)查胸片示：雙肺淋巴結(jié)核征象，大部分鈣化。告知家長不需服藥，飲食正常即可。

7.2 楊某，女，9歲，2013年10月20日初診。反復(fù)咳嗽兩周，伴流涕或白或黃，咽癢，頭昏重。在其他醫(yī)院兒科輸液、口服(抗生素)等治療，仍反復(fù)咳嗽、咽癢則咳嗽不止。診見：咳嗽聲“重濁”，晨起和夜間咳嗽更甚，時有流涕，納一般、二便正常，舌淡苔薄。血常規(guī)，正常。胸片：正常。中醫(yī)診斷：咳嗽(風(fēng)寒犯肺，余邪未清)，治以辛溫解表、溫肺止咳。處方：麻黃12g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草10g，法夏12g，茯苓15g，陳皮10g，甘草10g，大棗10g，射干10g，自加生姜一片，兩劑；溫水煎服，每日四次，每日一劑。后遇家長，服完一劑，患兒即好。

8 體會

“咳嗽”是機(jī)體欲祛邪外出的生理本能表現(xiàn)，止咳不是目的，去除咳嗽的原因才是治療的根本。少兒之病癥，多由表述不清或無法表達(dá)，臨床癥狀少，醫(yī)者獲取的信息不多，給辨證施治用藥帶來不便。《景岳全書》云：“小兒之病，古謂之啞科，言語不通，病不易測……”。由于小兒生理上臟腑嬌嫩，發(fā)育迅速；病理上發(fā)病快變化多，易虛易實(shí)；少兒稚陽之體，易受外邪侵犯或失治而正虛，成虛實(shí)夾雜的臨床表現(xiàn)。更需細(xì)心捕捉癥候，果斷施治。

[1]李燦東，吳承玉．中醫(yī)診斷學(xué)[M]．3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：100-102．

[2]吳勉華，王新月．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：76-82．

[3]李冀．方劑學(xué)[M]．3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012．

尤強(qiáng)(1975-)，男，內(nèi)科主治醫(yī)師、副院長。

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