王敏東 劉紅燕

（1.山西省古縣永樂鄉(xiāng)衛(wèi)生院，042400 2.山西省古縣岳陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）

銀屑病是一種常見、易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性丘疹鱗屑性皮膚病。銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關(guān)節(jié)型四種，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“白疕”“松皮癬”“干癬”“風(fēng)癬”等。目前該病病因尚不明確。臨床以尋常型銀屑病常見，其病理變化是表皮角化過度及角化不全，角化不全區(qū)域內(nèi)可見中性白細(xì)胞構(gòu)成的小膿腫，稱Munro氏小膿腫；顆粒層明顯減少或消失；棘層增厚；表皮突延伸，其下端增寬，可與鄰近表皮突相吻合，真皮乳頭延呈杵狀，其上方棘層變??；乳頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，周圍可見淋巴細(xì)胞及嗜中性白細(xì)胞等浸潤。臨床中運(yùn)用西醫(yī)治療多因副作用大，兒童、老年人及其他特殊群體患者不能耐受致中斷治療。用中醫(yī)中藥治療尋常型銀屑病有著較好的療效，且副作用相對較小。

臨床表現(xiàn)

皮損初期為紅色丘疹或斑丘疹，粟粒至綠豆大小，以后可逐漸擴(kuò)大融合成紅色斑片，境界清楚，基底浸潤明顯，皮損表面覆有多層銀白色鱗屑，易刮除。去除表面鱗屑可見一層淡紅色發(fā)亮薄膜，再刮除薄膜，出現(xiàn)篩狀小出血點(diǎn)，稱為“點(diǎn)狀出血現(xiàn)象”。白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點(diǎn)狀出血是本病的臨床特征。

辨證治療

1.熱毒熾盛（血熱）。

主證：皮損鮮紅，皮疹不斷出現(xiàn)，紅斑增多，刮去鱗屑可見發(fā)亮薄膜，點(diǎn)狀出血，有同形反應(yīng)。伴心煩口渴，大便干結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃或膩，脈弦滑或數(shù)。

治則：清熱解毒，涼血活血。

方藥：用白庀一號加減。生槐花、生地黃、紫草根、赤芍、雞血藤、丹參、白茅根。加減：風(fēng)盛癢甚者，加白鮮皮、刺蒺藜、防風(fēng)；夾濕者，加土茯苓、薏苡仁、茵陳、防己、澤瀉；大便燥結(jié)者，加大黃、梔子；因咽炎、扁桃體炎誘發(fā)者，加大青葉、板藍(lán)根、連翹、玄參。

例1.患者，男，34歲，2009年3月26日就診。全身泛發(fā)紅色皮疹，瘙癢6d?；颊吒忻昂蟪霈F(xiàn)皮疹，誤以為過敏，經(jīng)治后無效來診。癥見：四肢、軀干部位大小不等的紅色皮疹，表面附有銀白色鱗屑，剝落后底面有篩狀出血點(diǎn)，鱗屑周圍有紅暈，咽紅，脈數(shù)，舌苔薄白，質(zhì)微紅。辨證為熱毒熾盛。宜清熱涼血、解毒止癢。方藥：生槐花30g，生地黃10g，紫草10g，牡丹皮10g，赤芍15g，白茅根15g，大青葉10g，連翹10g，白鮮皮15g，雞血藤10g，梔子6g。上方服7劑（同時囑其避免進(jìn)食辛辣刺激性食物），無新皮疹出現(xiàn)，瘙癢減輕，出現(xiàn)胃脘部不適，服藥后惡心。原方去紫草加茜草15g，玄參10g，白花蛇舌草10g，繼服15劑，皮疹全部消退，無惡心、胃脘不適。繼服5劑以鞏固療效。

2.血虛風(fēng)燥。

主證：皮損色淡，部分消退，鱗屑較多，周圍有紅暈或潮紅。伴心煩口干，爪甲薄脆，失眠多夢，大便秘結(jié)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)緩。

治則：滋陰潤燥，養(yǎng)血祛風(fēng)。

方藥：用白疕二號方加減。雞血藤、生地黃、土茯苓、當(dāng)歸、丹參、蜂房、麥冬、天冬。進(jìn)行期紅斑明顯者，加生石膏、知母；皮損肥厚者，加丹參、三棱、莪術(shù)；紅斑色淡者，加當(dāng)歸、何首烏；咽痛者，加玄參、板藍(lán)根；瘙癢明顯者，加苦參、白蒺藜；便秘者，加大青葉。

例2.患者，女，49歲，2010年10月17日就診。軀干、四肢起紅色皮疹、斑塊，脫大量銀白色皮屑14年。患者10年前曾服用迪銀片治愈，半年后復(fù)發(fā)用迪銀片、郁金銀屑片等好轉(zhuǎn)，一直未愈。癥見：四肢、軀干大小不等紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，皮損肥厚，部分融合成片，搔抓后大片鱗屑脫落，強(qiáng)行剝離基底色紅且有篩狀出血點(diǎn)。指甲薄脆，大便秘結(jié)。脈細(xì)，舌苔薄白，質(zhì)淡。辨證為血虛風(fēng)燥。宜滋陰潤燥、養(yǎng)血潤膚。方藥：生地黃10g，麥冬10g，天冬10g，知母10g，當(dāng)歸10g，丹參15g，雞血藤15g，郁金10g，莪術(shù)10g，土茯苓15g。上方連服10劑，皮損明顯變薄，瘙癢減輕，食欲欠佳。原方加炒白術(shù)10g，桑白皮10g，去土茯苓后再服10劑，皮損部分褪去，多數(shù)紅斑周圍有白暈。上方繼服15劑，生少數(shù)綠豆大小皮損，舌邊有齒痕，苔薄白，質(zhì)淡紅。原方加蒼術(shù)10g，澤瀉10g，服10劑痊愈。

3.濕熱蘊(yùn)積。

主證：多發(fā)于頭部、軀干，皮損潮紅，局部浸潤明顯，時有滲出，紅斑肥厚，痂屑黏厚，瘙癢劇烈，常見患處有抓痕樣血絲，身熱，口干不渴，四肢困倦，心煩納差，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚或膩，脈沉滑或滑數(shù)。

治則：清利濕熱，涼血解毒。

方藥：萆解滲濕湯合黃連解毒湯加減。龍膽草、黃芩、黃柏、苦參、茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、萆解、生地黃、牡丹皮、薏苡仁、土茯苓、草河車、北豆根、蒲公英、白鮮皮等。濕重者宜萆解滲濕湯化裁，熱盛者宜黃連解毒湯化裁。

例3.患者，男，46歲，2010年3月9日就診。全身泛發(fā)紅斑，瘙癢，部分皮疹有滲出，反復(fù)發(fā)作6年?；颊?年來間斷服西藥治療，時好時壞。癥見：患者頭發(fā)成簇狀，疹間無正常皮膚，紅斑處有裂縫、滲出，鱗屑黏膩狀，四肢、軀干紅斑肥厚，基底潮紅，抓痕明顯，銀白色鱗屑不易剝離，強(qiáng)行剝離后有點(diǎn)狀出血，口干不渴，四肢困倦，脈滑，舌苔白膩，質(zhì)紅。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。宜清熱解毒、除濕止癢。方藥：土茯苓15g，苦參10g，黃芩10g，黃柏10g，茯苓10g，澤瀉10g，萆薢10g，蒲公英15g，白鮮皮15g，牡丹皮10g，雞血藤10g，荊芥6g。服上方7劑，頭部外用樂膚液，四肢、軀干皮損外敷凡士林，頭部紅斑明顯減輕、無滲出，其他皮損無發(fā)展，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)。停用外用制劑，上方加生槐花10g，赤芍10g。半月后頭部皮損消退，下肢、軀干紅斑變化甚微，脈滑，舌苔白膩，質(zhì)淡紅，原方去黃芩，加生地黃10g，生槐花10g，白術(shù)10g，龍膽草10g。服15劑后皮疹基本消退，去生地黃繼服10劑而愈。

4.瘀滯肌膚。

主證：皮損肥厚浸潤，顏色暗紅，經(jīng)久不退。面色晦暗，口唇青紫，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀或細(xì)緩。

治則：活血化瘀，養(yǎng)血潤燥。

方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花。

發(fā)于胸脅者，加柴胡、川楝子；發(fā)于頭額部者，加白芷、菊花、金銀花；發(fā)于肩背部者，加桑枝；發(fā)于尾骶及外陰者，加柴胡、枳殼；納差者，加白術(shù)；眠差者，加夜交藤。

例4.患者，男，56歲，2009年10月6日就診。雙手背、臀部、脛前非對稱性紅斑，脫白色鱗屑7年?；颊?年前發(fā)現(xiàn)臀部兩片紅斑，瘙癢、脫屑，自行用外用膏劑后消退，次年春季原部位皮疹復(fù)發(fā)、肥厚，隨之四肢、軀干也出現(xiàn)類似斑片，經(jīng)多方治療后好轉(zhuǎn)，因服藥后胃痛、腹脹等中斷。癥見：雙手背、臀部、雙脛前片狀紅斑，肥厚浸潤，附白色鱗屑，成片脫落，周圍抓痕明顯，手背皮損增殖變硬，全身皮膚干燥無彈性，面色晦暗，舌質(zhì)暗邊有瘀點(diǎn)，脈澀。辨證為瘀滯肌膚。宜活血化瘀、養(yǎng)血潤膚。方藥：熟地黃15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍、白芍各10g，柴胡6g，郁金10g，麥冬10g，制何首烏10g。上方服7劑，瘙癢好轉(zhuǎn)，皮損無明顯變化，原方加白術(shù)10g，僵蠶10g。服7劑后皮損變薄，舌邊瘀點(diǎn)減少，繼服20劑，脛前、臀部紅斑消退，手背部仍有核桃樣大三片。原方去制何首烏加白術(shù)10g，黃芪10g，桑枝6g，服10余劑痊愈。

小結(jié)

銀屑病外因以風(fēng)邪為主，兼有寒、濕、毒等相兼致病；內(nèi)因在于血熱血燥。本病系情志內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火，心火亢盛，毒熱伏于營血；或因飲食失節(jié)，過食腥發(fā)動風(fēng)的食物，脾胃不和，氣機(jī)不暢，郁久化熱，復(fù)受風(fēng)熱毒邪而發(fā)病。臨床對銀屑病的辨證分型日趨增多，并且辨證方式亦趨多樣，如按氣血辨證可分血瘀、血瘀風(fēng)燥、血燥、血虛、血虛風(fēng)燥、血熱、血熱風(fēng)燥等，按臟腑辨證可分肝腎不足、脾虛毒戀等，按六淫辨證可分風(fēng)濕、濕熱、濕毒、濕熱蘊(yùn)毒、風(fēng)熱、毒熱、火毒等，按經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營血辨證又可分為沖任不調(diào)、毒熱傷營等。雖然辨證分型各有側(cè)重，但都把血的異常作為最主要的辨證對象，普遍意識到“血”的重要性，因而不論哪一分型都不能忘記血熱、血瘀之藥的適用。由于該病服藥時間較長且多是寒涼之劑，在治療中也要注意顧護(hù)脾胃方能取得好的療效。