踝管綜合征的臨床治療現(xiàn)狀

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，安徽 合肥 230031；2.山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 威海 264400

踝管綜合征的臨床治療現(xiàn)狀

邢國(guó)飛1叢海波2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生，安徽 合肥 230031；2.山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 威海 264400

通過(guò)搜集、整理近年來(lái)有關(guān)踝管綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床療效，進(jìn)行分析與總結(jié)，筆者認(rèn)為利用手術(shù)顯微鏡神經(jīng)松解徹底，臨床效果滿意，應(yīng)在臨床推廣。

踝管綜合征；病因；治療；神經(jīng)松解

踝管綜合征(tarsal tunnel syndrome)亦稱(chēng)跗管綜合征或跖管綜合征(metatarsal tunnel syndrome)，是指脛后神經(jīng)或其分支、終末支在內(nèi)踝后下方的踝管內(nèi)受到擠壓而產(chǎn)生的局部或足底放射性疼痛、麻木的神經(jīng)癥候群。筆者對(duì)近年來(lái)的部分有關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理、分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 解剖

踝后區(qū)的深筋膜在內(nèi)踝和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面之間的部分增厚，形成屈肌支持帶，該支持帶與跟骨內(nèi)側(cè)面和內(nèi)踝之間圍成踝管，長(zhǎng)約2.0～2.5cm[1]，其頂部為分裂韌帶，向深面發(fā)出3個(gè)纖維隔，將踝管分成4個(gè)通道。由前向后依次為：脛后肌肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后動(dòng)、靜脈、脛后神經(jīng)和踇長(zhǎng)屈肌腱。脛后神經(jīng)感覺(jué)支分布至足跟內(nèi)側(cè)及跖側(cè)皮膚。神經(jīng)出踝管后，分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)及足底外側(cè)神經(jīng)。前者有感覺(jué)支分布到脛側(cè)足趾，肌支支配踇展肌、趾短屈肌、踇短屈肌、第1蚓狀?。缓笳呒醋愕淄鈧?cè)神經(jīng)，皮支分布到腓側(cè)足趾，肌支支配第2、3、4蚓狀肌、踇收肌、骨間肌[2]。

2 病因

踝管是一個(gè)骨纖維性隧道，該管容量相對(duì)固定，在正常情況下被肌腱、神經(jīng)和血管填滿[3]，因此任何造成踝管容量減少和內(nèi)容物體積增大，均可造成脛后神經(jīng)受壓。脛后神經(jīng)受壓后可發(fā)生脫髓鞘與華勒氏變性[4]，另外神經(jīng)長(zhǎng)期受壓與周?chē)M織的粘連，使神經(jīng)干隨關(guān)節(jié)活動(dòng)的滑動(dòng)度減少或消失，從而導(dǎo)致神經(jīng)的牽拉傷及局部血液供應(yīng)障礙[5]。神經(jīng)卡壓通常發(fā)生在神經(jīng)通過(guò)堅(jiān)韌組織所形成的管道內(nèi)，陳清漢[6]等在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，在踝管內(nèi)脛后神經(jīng)及血管束位于趾長(zhǎng)屈肌腱和踇長(zhǎng)屈肌腱兩個(gè)間隔之間，比較固定，隨踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈時(shí)移動(dòng)范圍較小，平均移動(dòng)8.2mm(5～12.5mm)。因此對(duì)骨性纖維管的任何壓迫均可擠壓脛后神經(jīng)，引起癥狀。并發(fā)現(xiàn)以下容易神經(jīng)卡壓的部位:①在屈肌支持帶與踇展肌的纖維性連接處卡壓；②在足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)經(jīng)過(guò)踇展肌近側(cè)緣的纖維性開(kāi)口處；③在脛后神經(jīng)發(fā)出的足跟內(nèi)側(cè)感覺(jué)支穿出屈肌支持帶處以及進(jìn)入足跟纖維脂肪墊內(nèi)分成樹(shù)枝狀終末支處。管道內(nèi)有限的空間限制了管內(nèi)組織的活動(dòng)，異常的纖維束帶、肌肉可壓迫經(jīng)過(guò)其下的神經(jīng)，占位性結(jié)構(gòu)或病變(如腫瘤[7,8]、囊腫、骨折、副舟骨、外生骨疣[9]、瘢痕、趾長(zhǎng)屈肌低位肌腹[10])更易引起神經(jīng)卡壓。亦有報(bào)道[11]本病與內(nèi)分泌、針灸醫(yī)源性有關(guān)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[2]并結(jié)合臨床癥狀。(1)主要癥狀：足底燒灼樣疼痛或麻木，夜間重，負(fù)重運(yùn)動(dòng)后加重；(2)主要體征：足底感覺(jué)障礙，Tinel征(+)；(3)背屈外翻試驗(yàn)[12]：踝背屈，跟骨外翻及足趾充分背屈持續(xù)5～10s，原有癥狀加重或者Tinel征出現(xiàn)或加重為陽(yáng)性；(4)肌電圖[13]：感覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)或消失，踝管傳導(dǎo)時(shí)間>0.7s。另有X線、CT、MRI及超聲等輔助診斷。

4 治療

包括保守治療和手術(shù)治療。

4.1 保守治療 對(duì)早期或癥狀輕的患者可讓其避免足踝部劇烈活動(dòng)，穿寬松鞋襪，理療，糾正足的不良姿勢(shì)。推拿可起到解除肌肉、肌腱粘連，緩解痙攣的作用，配合熏洗療法，具有理療和熱療的雙重作用，熏洗時(shí)藥力經(jīng)皮達(dá)筋骨，逐層傳里，通透關(guān)節(jié)，軟化瘢痕，使踝管內(nèi)壓力降低。

4.1.1 封閉療法 把藥物直接注射到踝管組織中，直接起到消炎、鎮(zhèn)痛、解除粘連的作用。張慧[14]應(yīng)用局部封閉治療踝管綜合癥28例，優(yōu)良率為96%。本法特別適用于踝關(guān)節(jié)滑膜炎、踇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎及周?chē)已椎纫鸬难装Y、腫脹、增生、腱鞘粘連。

4.1.2 中藥外治療法 采用活血化瘀、通絡(luò)止痛之中藥外敷或熏洗能直接用于病變部位，改善局部微循環(huán)，可獲得較好的療效。張兆江[15]運(yùn)用艾葉活血湯熏洗治療了30例，總有效率 93.30%。本法特別適用于有踝部外傷等。

4.1.3 針灸推拿療法 舒通經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，松解粘連，加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，降低踝管內(nèi)壓力，從而改變和消除臨床癥狀，對(duì)急性期就診患者療效尤為顯著。胡斌等[16]采用針刺、 推拿相結(jié)合治療52例踝管綜合征，總有效率為92.3%。

4.1.4 電針療法 針刺配合脈沖電流的刺激，可降低局部炎性滲出，減輕局部充血、水腫，促進(jìn)患處血液循環(huán)，加速患處炎性滲出物吸收。有報(bào)道[17]運(yùn)用電針治療該病50例，總有效率占98%，效果良好。

4.1.5 溫針灸療法 利用艾絨燃燒時(shí)熱力通過(guò)針身傳入體內(nèi)，發(fā)揮毫針與溫?zé)岽碳さ碾p重作用，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬功能，消除局部炎癥、水腫。有學(xué)者用平刺單向捻轉(zhuǎn)針灸法治療[18]，總有效率達(dá)95.5%。

4.2 手術(shù)治療 保守治療無(wú)效的患者可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)治療的指征[19]：①占位性病變引起者；②反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；③踝管內(nèi)有骨痂或瘢痕形成者；④踝管容量減少者。對(duì)于診斷明確的踝管綜合征非手術(shù)治療 3個(gè)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者，建議手術(shù)探查治療。

4.2.1 小針刀療法 切割緊張的屈肌支持帶可解除其對(duì)踝管的壓迫、松解管內(nèi)粘連組織、降低管內(nèi)壓力、擴(kuò)大容積而消除癥狀[20]，但無(wú)法行神經(jīng)外松解及神經(jīng)束間松解，可能松解不徹底。

4.2.2 內(nèi)鏡治療 錢(qián)源源等[21]提出由于內(nèi)鏡在腕管及肘管綜合征中的應(yīng)用，在踝管綜合征的治療上也引起學(xué)者們的重視。米琨等[22]報(bào)道了25例利用內(nèi)鏡治療踝管綜合征的病例，取得了滿意的療效。但手術(shù)只是切斷屈肌支持帶，并未對(duì)脛后神經(jīng)及其分支進(jìn)行松解。孫吉文等[23]在尸體解剖研究中提出了內(nèi)鏡的3點(diǎn)入路、分段松解的術(shù)式，但只是提出了可行性，并未實(shí)際用于臨床。

4.2.3 神經(jīng)松解術(shù)療法 神經(jīng)松解術(shù)能有效地解除神經(jīng)周?chē)睦w維瘢痕和各種機(jī)械性壓迫，改善神經(jīng)局部血運(yùn)，降低神經(jīng)內(nèi)壓，療效迅速，臨床多用此法，效果顯著[3,7,24]。一般應(yīng)用手術(shù)顯微鏡或放大鏡行顯微外科手術(shù)，具體方法有脛后神經(jīng)減壓、神經(jīng)外松解、神經(jīng)束間松解及神經(jīng)束膜切除術(shù)，束間松解時(shí)注意保護(hù)好束間交通支，向上、下松解至正常組織為止，切記松解須徹底[3,5,21]。如有血管受壓征象者,尚可對(duì)脛后動(dòng)脈行松解減壓術(shù)。

5 展望

總體來(lái)看，本病的治療一般先常規(guī)保守治療，特別是對(duì)無(wú)明顯占位性病變；對(duì)保守治療效果不佳、有占位性及異常解剖等病變者應(yīng)積極盡早行手術(shù)治療。短時(shí)間壓迫，神經(jīng)缺血產(chǎn)生水腫，出現(xiàn)疼痛或感覺(jué)異常，長(zhǎng)時(shí)間壓迫，神經(jīng)發(fā)生華勒氏變性，束間形成粘連及瘢痕，松解困難，療效亦不明顯。

筆者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)用顯微鏡，術(shù)野清晰，操作精細(xì)，損傷小，還可做神經(jīng)束間、束膜松解，徹底全程松解，解除一切致壓因素，松解徹底，療效滿意，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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邢國(guó)飛(1986-)，男，在讀研究生，研究方向：骨顯微外科。Email：630870374@qq.com

叢海波，Email:haibocong@163.com

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1007-8517(2014)03-0030-02

2013.12.13)