云南省怒江州人民醫(yī)院急診科，云南 怒江 673200

23例急性心肌梗死患者溶栓治療的觀察與護(hù)理

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云南省怒江州人民醫(yī)院急診科，云南 怒江 673200

目的探討急性心肌梗死患者溶栓治療的護(hù)理方法。方法回顧性分析我院急診科接診的符合溶栓治療的23例急性ST段抬高型心肌梗塞患者溶栓治療后的護(hù)理的過(guò)程。結(jié)果23例患者中恢復(fù)再通20例，3例癥狀緩解。結(jié)論在沒(méi)有介入條件的基層急診科準(zhǔn)確診斷、迅速評(píng)估及時(shí)溶栓治療并積極給予心理指導(dǎo)，密切觀察生命體征、出血，防治心律失常、低血壓、心源性休克，可提高急性心肌梗塞溶栓病人的生存率、縮短療程。

急性心肌梗塞；溶栓治療；護(hù)理體會(huì)

急性心肌梗死是急性冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致血流中斷，由此引起局部心肌缺血性壞死，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈而持久的胸骨后壓榨性疼痛、心律失常、心力衰竭 、心源性休克、心肌壞死、血清生物標(biāo)志物升高及心電圖改變。治療過(guò)程中，為使閉塞冠脈再通，在患者心肌發(fā)病3～6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。及時(shí)有效的溶栓后護(hù)理是降低患者死亡率，提高患者生活質(zhì)量的重要保證。本文通過(guò)對(duì)我院收治的23例急性ST段抬高型心肌梗塞患者溶栓治療后的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2013年3月到怒江州人民醫(yī)院急診科就診的急性冠脈綜合癥患者36例，其中符合急性ST段抬高型心肌梗塞診斷，發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)，無(wú)溶栓及抗凝治療禁忌證的23例患者，應(yīng)用尿激酶溶栓治療并積極護(hù)理，其中：男17例，女6例；年齡35～73歲，平均61歲。梗塞部位：前壁11例包括伴后壁梗塞3例，下壁12例，所有病例均符合WHO規(guī)定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療措施 明確診斷，完善18導(dǎo)ECG檢查，立即行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、心肌酶譜等檢查，在吸氧、心電、血壓監(jiān)護(hù)及其他常規(guī)處理措施的基礎(chǔ)上，做好各種搶救準(zhǔn)備，開(kāi)始溶栓治療。溶栓前嚼服腸溶阿斯匹林片300 mg，波立維300 mg ，阿托伐他汀80 mg后，給予尿激酶150萬(wàn) U，加生理鹽水100 ml，靜脈30 分鐘內(nèi)滴完。8 h后輔以低分子肝素鈣4100U，Q12H，臍周皮下注射7 d～10d。根據(jù)情況選用ACEI和B受體阻斷劑，佐以靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油、血栓通、泮托拉唑等藥物。

1.3 溶栓再通的指標(biāo) 溶栓治療血管再通的指標(biāo)有以下四點(diǎn)：開(kāi)始溶栓2小時(shí)內(nèi)，心電圖ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)回降≥50﹪；胸痛在開(kāi)始溶栓2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)緩解或疼痛消失；進(jìn)行溶栓治療2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB峰值提前至起病14小時(shí)或16小時(shí)內(nèi)。具備上述指標(biāo)的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，判斷為再通，但單獨(dú)具備中間兩點(diǎn)的組合，不能判斷為再通[1]。

1.4 治療結(jié)果 選取的23例患者中有20例恢復(fù)再通，約占總例數(shù)的90%，另外有3例緩解。溶栓過(guò)程中出現(xiàn)再灌注性心律失常的有16例，約占70%，其中有2例出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，經(jīng)及時(shí)搶救后心律恢復(fù)，1例發(fā)生牙齦出血，未治療自行好轉(zhuǎn)。

2 溶栓護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 入院后配合醫(yī)師及時(shí)做好病情評(píng)估，掌握梗死的部位、面積。一般護(hù)理包括：取半坐臥位，絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜舒適，避免各種刺激，保持大便通暢，防止過(guò)度用力；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低到中高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)，可遵醫(yī)囑給予嗎啡鎮(zhèn)靜，減輕焦慮；做好安全護(hù)理，防止墜床、壓瘡等。

2.2 心理護(hù)理 心肌梗塞患者由于劇烈疼痛，甚至伴有瀕死感，會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒，應(yīng)積極配合醫(yī)師迅速鎮(zhèn)靜、熟練完成搶救治療措施，盡可能減輕患者的不安情緒。向患者及家屬說(shuō)明治療措施及使用檢測(cè)設(shè)備的必要性，得到患者的信任并積極配合治療?？赡艿那闆r下讓親屬陪在患者身旁，以便給予其心理安慰和鼓勵(lì)，避免在患者面前討論病情，以免產(chǎn)生恐懼和憂慮。安慰病人，消除病人的緊張恐懼心理。

2.3 溶栓后用藥護(hù)理

2.3.1 尿激酶 常用藥物尿激酶150萬(wàn)U，將其溶于100ml生理鹽水中30min內(nèi)輸完。該藥物溶解時(shí)不能劇烈震蕩，以免降低活力，產(chǎn)生大量泡沫影響用藥劑量的準(zhǔn)確性。從安瓿內(nèi)抽吸藥液時(shí)應(yīng)采用斜面背側(cè)加壓法，以防瓶塞碎屑注入輸液瓶?jī)?nèi)[2]。尿激酶主要作用于纖溶酶原，通過(guò)激活纖溶酶原將其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，從而降解纖維蛋白和纖維蛋白原，因此全身處于高度纖溶狀態(tài)，各器官系統(tǒng)均有出血傾向甚至危及生命。據(jù)報(bào)道約有11%患者會(huì)出現(xiàn)出血的并發(fā)癥[3]。本組發(fā)現(xiàn)尿激酶引起牙齦出血1例，未用藥，自行緩解。

2.3.2 低分子肝素 4100U皮下注射，Q12H，低分子肝素具有抗Xa活性，有抑制體內(nèi)、外血栓和動(dòng)靜脈血栓形成的作用，但不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，因此在抗栓過(guò)程中，導(dǎo)致出血的可能性較小。

2.4 嚴(yán)密觀察溶栓后并發(fā)癥

2.4.1 觀察有無(wú)心律失常 常見(jiàn)的有各種早搏，房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)，如搶救不及時(shí)可致猝死。故在用藥過(guò)程中要密切觀察有無(wú)再灌注心律失常的發(fā)生，對(duì)于室上性早搏若無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常則不進(jìn)行處理。發(fā)生突發(fā)性心室顫動(dòng)或持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)采取電除顫，外加500mg利多卡因注入5%GS中靜脈滴注。本組發(fā)生率達(dá)16例，應(yīng)高度重視。

2.4.2 觀察有無(wú)出血 出血部位多見(jiàn)于穿刺點(diǎn)和粘膜，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，這就要求護(hù)理人員要密切觀察病人的神志、皮膚粘膜有無(wú)改變。溶栓時(shí)盡可能避免進(jìn)行動(dòng)脈穿刺及肌內(nèi)注射，穿刺后要延長(zhǎng)局部壓迫止血時(shí)間，出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)立即終止溶栓治療，并且及時(shí)輸血補(bǔ)充血容量。

2.4.3 觀察有無(wú)低血壓 預(yù)防心源性休克或心力衰竭的發(fā)生。 急性心肌梗死時(shí)，由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，另外應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及合并出血也可導(dǎo)致低血壓，因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。在進(jìn)行溶栓的30min內(nèi)，每10min測(cè)1次血壓；溶栓后3h內(nèi)，每30min測(cè) 1次；3h后每1h測(cè)1次；血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情更改測(cè)量的間隔時(shí)間，必要時(shí)遵醫(yī)囑給升壓藥。

3 討論

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈血供應(yīng)急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。溶栓治療是將溶解血栓的藥物尿激酶或鏈激酶或組織型纖溶酶原激活劑(TPA)從靜脈輸入，溶解堵塞冠狀動(dòng)脈血栓，可挽救大量缺血心肌，限制心肌梗塞范圍，改善心肌梗塞預(yù)后的治療方法。從2009年開(kāi)始共進(jìn)行溶栓治療23例，均獲得成功。這與醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)評(píng)估病情，掌握心梗的部位、面積，熟練掌握急性心肌梗死的搶救技能、常用藥物的不良反應(yīng)及心理護(hù)理技巧，及時(shí)向患者及家屬介紹急性心肌梗死的病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對(duì)基本病因和誘因進(jìn)行治療，使用尿激酶后嚴(yán)密觀察病情變化如意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、尿量、血壓情況，熟練掌握急性心肌梗死溶栓治療后心律失常變化特點(diǎn)及處理，做到醫(yī)師、護(hù)士、患者及親屬之間的有效溝通和配合，有效提高搶救成功率及生存率。

[1] 中華心血管病編委會(huì)．急性心肌梗死靜脈溶栓治療參考方案[J]．中華心血管雜志，1996，24(5)：328～329．

[2] 張碧淦，鐘慧玲．防止瓶塞碎屑產(chǎn)生的方法[J]．實(shí)用護(hù)理雜志，2003，9(4)：45．

[3] 皮紅英．急性心肌梗塞患者院前靜脈溶栓護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，1999，34(3)：144～146．

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1007-8517(2014)03-0107-02

2013.11.26)