李建軍

視角獨(dú)特，旗幟鮮明
——2013 ACC/AHA降膽固醇治療指南核心內(nèi)容解讀

李建軍

美國(guó)心臟病學(xué)院 （ACC） 和美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （AHA） 近期推出了最新版降低心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南，引起了心血管及相關(guān)學(xué)科的高度關(guān)注。84頁(yè)的新指南，內(nèi)容豐富。其獨(dú)特之處包括：新指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用，強(qiáng)調(diào)降低動(dòng)脈粥樣硬化事件為治療目標(biāo)，提出4類(lèi)他汀獲益人群，但不再推薦具體的血脂治療目標(biāo)值；更新了一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，建議同時(shí)評(píng)估10年和終生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。本文就新指南之核心更新內(nèi)容作一點(diǎn)評(píng)。

指南；動(dòng)脈粥樣硬化；低密度脂蛋白膽固醇；他汀

翹首以盼的美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）2013降膽固醇治療降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南[1](以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南)替代ATP-IV終于問(wèn)世了。84頁(yè)的新指南,內(nèi)容豐富，事實(shí)充分，觀點(diǎn)明確，特征鮮明，應(yīng)該說(shuō)是人類(lèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病防治征程中，又一篇有一定份量的學(xué)術(shù)總結(jié)。一陣春風(fēng)吹來(lái)之余,也帶來(lái)幾絲爭(zhēng)議之處。筆者認(rèn)為，究其原因與新指南在人類(lèi)膽固醇管理的諸多方面做出了較大的變更不無(wú)關(guān)系。因此，充分理解指南產(chǎn)生背景，仔細(xì)解讀指南核心內(nèi)容，對(duì)我們借鑒與實(shí)踐指南具有一定意義。為此，筆者現(xiàn)就新指南的重要更新闡述一下個(gè)人看法。

首先, 膽固醇代謝異常與冠心病之因果關(guān)系以“眾所周知”來(lái)形容絕不過(guò)分。新指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用，并更廣泛地關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)ASCVD，包括冠心病、卒中、外周動(dòng)脈疾病等動(dòng)脈粥樣硬化性相關(guān)疾?。┑幕靖拍?，從更高的層面指出關(guān)注ASCVD的重要性，修正了既往ATP指南僅僅關(guān)注冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)的不足之處。

其次，新指南強(qiáng)調(diào)降低ASCVD事件為治療目標(biāo)，而非僅僅是LDL-C /非高密度脂蛋白膽固醇的達(dá)標(biāo)或動(dòng)脈粥樣硬化病變的減少。筆者認(rèn)為，新指南提出不針對(duì)靶目標(biāo)開(kāi)展膽固醇管理, 其原因是新指南采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）研究證據(jù)為依據(jù)，并從循證和臨床實(shí)踐的雙重考慮而生。業(yè)已證實(shí)，設(shè)計(jì)科學(xué)、質(zhì)控良好的RCT證據(jù)一直被視為循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)體系中級(jí)別最高的證據(jù)。既往的循證證據(jù)未能提供LDL-C降至特定靶目標(biāo)的確切獲益，而他汀基礎(chǔ)上使用非他汀類(lèi)藥物進(jìn)一步降低LDL-C也未能獲得額外ASCVD事件降低。RCT證據(jù)中的獲益均是通過(guò)使用中等或高強(qiáng)度他汀治療而獲得。從臨床角度來(lái)看，使用LDL-C靶目標(biāo)或許會(huì)導(dǎo)致臨床中有確切獲益的他汀治療不足（比如某些高風(fēng)險(xiǎn)人群使用低強(qiáng)度他汀即可達(dá)標(biāo)），或過(guò)度使用無(wú)獲益證據(jù)的非他汀類(lèi)降膽固醇藥物（比如使用高強(qiáng)度他汀治療未能理想達(dá)標(biāo)者可能會(huì)加用非他汀類(lèi)藥物）。故而新指南提出其論點(diǎn)也有其理論依據(jù)。此外，新指南中不以動(dòng)脈粥樣硬化病變的減少為治療目標(biāo)之提法，則可能回應(yīng)當(dāng)前相當(dāng)數(shù)量的他汀類(lèi)藥物在抗動(dòng)脈粥樣硬化之研究中僅僅重點(diǎn)關(guān)注斑塊逆轉(zhuǎn)或消退，而未行心血管事件評(píng)估之現(xiàn)狀。因此，新指南沒(méi)有對(duì)血脂代謝異常進(jìn)行全面介紹，而是緊緊圍繞對(duì)降低事件意義最大的膽固醇管理進(jìn)行證據(jù)回顧，指出“誰(shuí)”應(yīng)該接受“他汀治療? 選擇哪類(lèi)降膽固醇治療的藥物? 采用“何種強(qiáng)度”的他汀治療可以帶來(lái)確切的降低ASCVD的獲益？

同時(shí), 新指南以基于RCT研究證據(jù)為依據(jù)，提出4類(lèi)他汀獲益人群：① 存在臨床證據(jù)的ASCVD患者； ②原發(fā)性LDL-C升高 ≥190 mg/dl（4.9 mmol/L）的患者； ③無(wú)ASCVD臨床證據(jù)，年齡為40～75歲，且LDL-C為70～189 mg/dl（1.8～4.9 mmol/L）的糖尿病患者；④無(wú)ASCVD臨床證據(jù)或糖尿病，年齡為40～75歲，LDL-C為70 ～189 mg/dl（1.8～4.9 mmol/L），且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn) ≥7.5%的患者。 其人群之清晰，參數(shù)之界定，依據(jù)之充分,是既往膽固醇治療之指南所不及的。

再則，同樣為了最大可能降低ASCVD事件的治療目標(biāo)，新指南更新了一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型使用匯集隊(duì)列方程評(píng)估ASCVD事件的總體風(fēng)險(xiǎn)（包括冠心病和卒中），這樣可以使更多可能從降膽固醇治療獲益的人群得到識(shí)別和關(guān)注。新指南變革了膽固醇治療理念，為臨床醫(yī)生提供了審視膽固醇管理的新視角。

值得指出的是，新指南存在地區(qū)性限制的局限性。 因新指南基于的RCT證據(jù)入選患者多是歐美國(guó)家的白人和黑人，亞裔人群相對(duì)較少，而新指南更新的一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式也主要是針對(duì)白人和黑人。因此，新指南聲明，該指南僅適用于美國(guó)的白人與黑人，不適用于美國(guó)定居的亞裔人群。此點(diǎn)也說(shuō)明專(zhuān)家組撰寫(xiě)新指南的科學(xué)理念。同時(shí)，為我們學(xué)習(xí)和實(shí)踐新指南也提示了一定的方向。

總之, 新指南以循證為基礎(chǔ)，以降低ASCVD事件為最終治療目標(biāo)，以獨(dú)特的視角和理念對(duì)膽固醇管理進(jìn)行了旗幟鮮明的推薦。新指南的理念創(chuàng)新和模式創(chuàng)新值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。在學(xué)習(xí)新指南的同時(shí)，我們應(yīng)逐步積累國(guó)人膽固醇管理的獲益和安全性證據(jù)，制定符合我們自己臨床實(shí)踐的指南。

[1] Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardilo, 2013, pii: S0735-1097(13)06028-2.

2013-12-10)

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室血脂異常與心血管病診治中心

李建軍 教授 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事血脂異常、炎癥與心血管疾病研究 Email：lijianjun938@yahoo.com

R541

C

1000-3614（2014）01-0007-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.003