安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

從肝脾論治糖尿病

翟永杰劉懷珍謝琴

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

本文對歷代中醫(yī)文獻(xiàn)及近年來從肝脾論治糖尿病(消渴)的相關(guān)研究進(jìn)行了相應(yīng)的總結(jié),并結(jié)合臨床實(shí)踐，從中西醫(yī)結(jié)合的角度闡述闡述肝脾在發(fā)病中的重要性，并認(rèn)為疏肝和健脾為治療糖尿病的核心。

糖尿病;消渴;肝脾

糖尿病是因胰島素分泌絕對或相對不足而引起的糖、蛋白、脂肪等一系列代謝紊亂的病理過程。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)的“消渴”，其發(fā)病可涉及心、肝、脾、肺、腎等多個臟腑，筆者根據(jù)古代醫(yī)家近年來有關(guān)糖尿病的資料，并結(jié)合導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝脾與此病的關(guān)系最密切，疏肝和健脾為治療核心，現(xiàn)綜述如下：

1 肝脾與糖尿病的關(guān)系

1.1 肝與糖尿病的關(guān)系 《靈樞·五篇》指出：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！薄督饏T要略》明示：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心……”。正如清代黃坤載在《四圣心源·消渴》中提出：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性,專欲疏泄,疏泄不遂,則相火失其蟄藏?！备尾匮?，主疏泄，暢情志，舒氣機(jī)。一有怫郁，則肝氣郁滯，郁而化火，灼傷肺津，則為口渴多飲，而為上消；胃主降濁，脾主升清，然必賴肝之疏泄以成升降之機(jī)，肝郁不達(dá)，脾胃升降失常，郁而化火，肆虐中宮，胃陰被灼，食入即化，則多食易饑，發(fā)為中消；肝腎同源，肝火亢盛則下劫腎陰，腎陰耗傷，下焦虛衰，腎氣不固、約束無權(quán)則尿多而甜，而成下消[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明[2]血糖波動與情緒變化密切相關(guān),如發(fā)怒、興奮刺激交感神經(jīng)可使升血糖激素分泌增多。長期代謝失調(diào)的高血糖、高血脂可以反復(fù)刺激胰島細(xì)胞,并使胰島β細(xì)胞勞損和衰竭,從而誘發(fā)或加重糖尿病。龔燕冰[3]以2501例2型糖尿病的臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),運(yùn)用因子分析的方法,探索2型糖尿病的證候要素及其靶位特征,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝臟的證候要素最多(10個)，其次為脾臟(6個)。

1.2 脾與糖尿病的關(guān)系 《靈樞·本藏》篇稱:“脾脆則善病消癉?！笨梢娖⑻撌窍拾l(fā)病的基礎(chǔ)?！夺t(yī)門法律》中提到：“消渴之患，常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎。”近代名醫(yī)張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也論述到：“消渴一證，古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下?！币蚱⒅鬟\(yùn)化，為氣血津液生化之源。脾氣虛弱，不能上輸津液于肺，肺失濡潤，則口渴多飲；脾氣虛弱，不能為胃行其津液，清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)郁滯，郁而化火，火起津虧，則消谷善饑；脾不能輸散津液于肺，肺失治節(jié)，脾無統(tǒng)水之權(quán)，水谷精微直趨膀胱，則多尿而甜[4]。其實(shí)中醫(yī)所說的“脾”是對消化系統(tǒng)功能的概括，還應(yīng)包括胰腺。胰腺分泌各種消化酶，將食糜中的營養(yǎng)物質(zhì)分解為小分子后才能被人體吸收，這與中醫(yī)“脾主化生精微”的功能相對應(yīng)，胰腺分泌的激素參與影響體內(nèi)物質(zhì)代謝和水液代謝的過程，這與中醫(yī)“脾主運(yùn)達(dá)升清”的功能相似。因此，糖尿病患者胰島素相對或絕對不足，可以認(rèn)為是“脾運(yùn)化水谷精微功能不足”的結(jié)果。其實(shí)無論是高血糖或高血脂，其病理本質(zhì)是機(jī)體能量攝入與代謝利用能力或消耗之間失去了平衡。若脾氣旺盛，能有效地將陰質(zhì)之血糖血脂轉(zhuǎn)化為氣或運(yùn)化吸收儲存起來，就不會有消渴病的發(fā)生和演變[5]。

2 從肝脾論治糖尿病

2.1 糖尿病從肝論治 疏肝理氣調(diào)暢氣機(jī)是治療糖尿病的重要方法。鄭敏[6]認(rèn)為由肝失疏泄,可導(dǎo)致陰虛、燥熱、血郁、痰濁等一系列變化,肝氣郁結(jié)、郁而化火、肝木乘脾、肝胃不和、肝腎陰虛為消渴的主要病機(jī)，周勁剛[7]亦認(rèn)為肝失疏泄是糖尿病的始動因素，在治療當(dāng)采用疏肝清熱、疏肝活血、疏肝健脾、疏肝養(yǎng)腎等治法。武國生[8]將肝郁癥狀分為4型：肝郁氣滯型，方選四逆散加減；肝郁化火型，方選丹梔逍遙散加減；肝氣犯胃型，方選柴胡疏肝散加減；肝郁血瘀型，方選桃紅四物湯合四逆散加減。武氏治療糖尿病時始終以疏肝理氣為核心，獲得顯著療效。尹義輝[9]采用疏肝活血化濕之法治療61例糖尿病患者，總有效率為88.7%。張一嬌[10]將46例2型糖尿病患者隨機(jī)分為2組：治療組給予丹梔逍遙散，并聯(lián)合基礎(chǔ)降糖治療,對照組給予單純降糖治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散可提高糖尿病患者的胰島素敏感指數(shù)和降低胰島素抵抗。王小敏研究發(fā)現(xiàn)[11]具有養(yǎng)陰疏肝作用的一貫煎可以降低糖尿病大鼠的血糖，其機(jī)理可能與降低白介素-6及提高磷脂酰肌醇-3激酶水平有關(guān)。

2.2 從脾論治糖尿病 脾虛是導(dǎo)致糖尿病的關(guān)鍵病機(jī)之一，并在糖尿病病程發(fā)展中始終存在，脾虛可導(dǎo)致各種變證。梁氏等[12]從調(diào)理脾胃升降入手，以益氣運(yùn)脾、和胃養(yǎng)陰為基本大法，將糖尿病分為6型：脾虛痰濕內(nèi)阻型，用加味錢氏白術(shù)散加減；脾虛兼痰瘀型，用加味錢氏白術(shù)散合桃紅四物湯加減；脾虛氣滯型，用四君子湯合逍遙散加減；胃陰虛兼燥熱內(nèi)結(jié)型，用人參白虎湯合調(diào)胃承氣湯加減；脾陰虛兼燥熱郁結(jié)型，用黃芪湯合清涼飲子加減；胃陰虛兼瘀熱內(nèi)結(jié)型，用活血燥生津飲加減。曹擁軍[13]研究發(fā)現(xiàn)有健脾化濁作用的降糖精顆粒不但能降低糖尿病患者血糖、血脂、糖化血紅蛋白，而且能延長凝血時間，降低血漿纖維蛋白原水平，改善老年2型糖尿病患者的血栓前狀態(tài)。唐奇志[14]將120型糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，治療組用姚氏芪薏四君子湯，對照組用二甲雙胍。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：姚氏芪薏四君子湯不但能夠明顯改善脾虛濕困型糖尿病患者的血糖、血脂指標(biāo)及血液高凝狀態(tài)，還能增強(qiáng)胰島素的敏感性和減輕胰島素抵抗，療效明顯優(yōu)于對照組。有研究顯示胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)具有降血糖、促胰島素分泌的功能,GLP-1作用缺陷從而引起β胞功能障礙可能是導(dǎo)致機(jī)體發(fā)展為2型糖尿病的重要原因[15]。而健脾養(yǎng)陰清胃作用的消渴湯可改善機(jī)體的糖代謝紊亂狀態(tài)，提高胰高血糖素肽-1水平[16]。

3 小結(jié)

肝主疏泄,調(diào)氣機(jī),氣順則一身的津液亦隨之而順,肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),氣滯則水停,津液不能上承于肺而成“肝郁致消”；肝木乘脾，則脾失健運(yùn),脾氣無法將精微布達(dá)周身,又會導(dǎo)致“脾虛致消”。脾為氣血生化之源，脾虛消渴日久,精微不足,氣血生成乏源,日久必影響肝之藏血,肝血不藏,疏泄失職,精微在體內(nèi)蓄積,無法達(dá)于四肢百骸、汗毛孔竅,又會加重消渴。由此可見肝脾關(guān)系密切，可相互影響，“肝郁致消”與“脾虛致消”是互為因果,共為消渴發(fā)病的二大病機(jī)，疏肝和健脾應(yīng)為治療糖尿病的兩大核心。導(dǎo)師劉懷珍長期從事糖尿病的診治工作，立足肝脾兩臟，自擬健脾消脂湯(太子參、半夏、橘皮、竹茹、紅花、川芎、決明子、枸杞子等)已在臨床應(yīng)用多年，效果顯著，并且研究發(fā)現(xiàn)[17-18]本方不但可降低糖尿病患者的血糖、血脂、改善胰島素抵抗，而且可以降低糖尿病合并脂肪肝患者的轉(zhuǎn)氨酶，減輕肝臟的脂質(zhì)沉積，改善患者的肝功能。傳統(tǒng)治療糖尿病多從肺脾腎論治，雖然從肝脾論治糖尿病取得了一定療效，但尚缺乏客觀而統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，要被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可還需要理多的努力。

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