陳廣澤 許志揚(yáng)* 涂 亮 江國(guó)英

（福建醫(yī)科大學(xué)莆田市第一醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

細(xì)菌性肝膿腫37例診治體會(huì)

陳廣澤 許志揚(yáng)* 涂 亮 江國(guó)英

（福建醫(yī)科大學(xué)莆田市第一醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

目的提高對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的診治水平。方法回顧分析2005年～2013年我院診治的37例細(xì)菌性肝膿腫病例臨床資料。結(jié)果多數(shù)患者以高熱、右上腹痛、肝區(qū)叩擊痛為主要臨床表現(xiàn)。B超及CT是首選而有效的影像學(xué)檢查方法，絕大部分病例血常規(guī)檢查示白細(xì)胞不同程度升高。細(xì)菌來(lái)源最常見(jiàn)為隱源性（51.4%），其次為膽源性（32.4%）。細(xì)菌學(xué)檢查以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌為主。經(jīng)保守治療，以及B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺和（或）置管引流是安全有效的治療措施。結(jié)論細(xì)菌性肝膿腫以隱源性及膽源性感染多見(jiàn)，主要致病菌為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌。細(xì)菌性肝膿腫的治療應(yīng)采取個(gè)體化治療。

細(xì)菌性肝膿腫；診斷；治療

細(xì)菌性肝膿腫（PLA）是肝臟外科較常見(jiàn)的嚴(yán)重感染性疾病。近年來(lái)隨著生活條件改善、抗生素的應(yīng)用、影像學(xué)技術(shù)及外科治療技術(shù)的進(jìn)步，細(xì)菌性肝膿腫的診斷、治療手段發(fā)生了很大變化，病死率顯著下降。據(jù)Hashimoto等的報(bào)道，病死率由原來(lái)的70%下降到近年來(lái)的0～15%[1]?，F(xiàn)將我院2005年～2013年間收治的37例PLA臨床特點(diǎn)及診治手段進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男25例，女12例；年齡22～78歲，平均54.2歲。合并糖尿病12例，其空腹血糖為11.4～28.2 mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%～12.4%糖尿病診斷按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。臨床表現(xiàn)：急性起病20例，余起病較隱匿。發(fā)熱35例，右上腹痛27例，右上腹壓痛18例，肝腫大9例，肝區(qū)叩擊痛24例，黃疸6例，乏力、食欲不振27例。有7例患者出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液。本組無(wú)死亡病例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.2～25）×109/L，其中＞10×109/L32例，中性粒0.75～0.95，肝功異常19例，貧血17例，血沉加快34例，低蛋白血癥20例。

1.3 特殊檢查及膿腫定位：37例患者均行B超檢查，其中34例加行CT檢查。膿腫位于右肝24例，左肝9例，左肝及右肝4例，單發(fā)膿腫28例，多發(fā)性肝膿腫9。膿腫直徑2.5～15 cm，平均6.8 cm。

1.4 感染途徑及致病菌：感染途徑主要為隱源性19例（51.4%），其次為膽源性12例（32.4%），共25例行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，取得陽(yáng)性結(jié)果共14例，陽(yáng)性率僅56%。常見(jiàn)病原菌依次為肺炎克雷伯桿菌9例，大腸埃希菌3例，金黃色葡萄球菌1例，糞腸球菌1例。

1.5 治療方法：12例合并糖尿病患者均使用胰島素控制血糖于6～10 mmol/L，全部患者入院后均予加強(qiáng)全身支持治療，第三代廣譜抗生素加甲硝唑應(yīng)用或根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。全部病例均加用中藥血必凈靜滴。14例患者采用內(nèi)科保守治療，其中2例改用經(jīng)皮肝穿刺和（或）置管引流；20例采用經(jīng)皮肝穿刺和（或）置管引流，其中2例患者改經(jīng)腹手術(shù)治療；3例患者采用直接經(jīng)腹切開(kāi)引流。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：以臨床癥狀、體征消失，膿腔消失或出院時(shí)膿腔最大直徑縮小≥50%為臨床治愈；臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)膿腔最大直徑縮?。?0%為好轉(zhuǎn)；膿腫大小出院時(shí)無(wú)變化或有增大為未愈。

2 結(jié) 果

本組治愈20例（54.1%），好轉(zhuǎn)17例（45.9%），無(wú)死亡病例。單純保守治療平均住院時(shí)間38 d，經(jīng)皮肝穿刺和（或）置管引流術(shù)治療平均住院時(shí)間25 d，開(kāi)腹手術(shù)治療平均住院時(shí)間18 d。

3 討 論

3.1 高發(fā)人群：肝臟接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供并通過(guò)膽道與消化道相通，故發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較多。當(dāng)機(jī)體抵抗力較弱，入侵細(xì)菌數(shù)量大，毒力強(qiáng)就會(huì)引起肝臟感染而形成肝膿腫。肝臟血運(yùn)豐富，一旦感染擴(kuò)散，大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)即可引起膿毒血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克危及生命。尤其糖尿病患者是肝膿腫的高發(fā)人群，作為肝膿腫危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)比膽道系統(tǒng)疾病危險(xiǎn)性高。其原因大致為：①糖尿病患者葡萄糖降解率減少，白細(xì)胞功能受抑制，殺菌活性減弱，極易出現(xiàn)難以控制的細(xì)菌感染，病原菌可經(jīng)血液由肝動(dòng)脈播散至肝臟。②高血糖為細(xì)菌繁殖提供了良好微環(huán)境，細(xì)菌于短期內(nèi)可大量繁殖，故糖尿病患者的肝膿腫不易控制，對(duì)抗生素的治療反應(yīng)差。③糖尿病患者易繼發(fā)血管病變，局部血液循環(huán)障礙，可影響局部組織對(duì)感染的反應(yīng)，也不利于血液將藥物有效攜帶至感染部位，從而有利于細(xì)菌進(jìn)一步生長(zhǎng)，而組織供氧的減少又可降低白細(xì)胞依賴(lài)氧殺菌能力[3]。本組有12例合并糖尿病患者，與非糖尿病患者比較，其膿腔直徑與住院時(shí)間均明顯大而長(zhǎng)。有學(xué)者采用Logistic方法回歸分析：年齡≥60歲、敗血癥、低蛋白血癥是影響糖尿病肝膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本組60歲以上老年患者，糖尿病、膽石癥患者成為細(xì)菌性肝膿腫的高發(fā)人群，可能與我國(guó)人口老齡化，糖尿病及膽石癥發(fā)病率上升有關(guān)。

3.2 臨床表現(xiàn)：本組病例以寒戰(zhàn)發(fā)熱，右上腹痛與壓痛、肝區(qū)叩擊痛等為主要臨床表現(xiàn)。值得注意的是，本組有17例起病較隱匿，其中8例以發(fā)熱待查、肺炎、胸腔積液或糖尿病住內(nèi)科治療，經(jīng)全面檢查確診肝膿腫而轉(zhuǎn)入外科。考慮是門(mén)診內(nèi)科醫(yī)師對(duì)細(xì)菌性肝膿腫認(rèn)識(shí)不足偏重于心肺檢查，而腹部查體不細(xì)致，以?xún)?nèi)科病收住內(nèi)科。提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)查體，綜合分析，是提高確診率的關(guān)鍵。

3.3 病原學(xué)：近年研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌已經(jīng)取代了大腸埃希菌成了細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌[5]。本組病例膿液細(xì)菌主要為肺炎克雷伯桿菌（64.3%），大腸埃希菌（21.4%），與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的基本一致。膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為56%偏低，可能主要由于未行厭氧菌培養(yǎng)所致。細(xì)菌性肝膿腫常存在混合厭氧菌感染。有報(bào)道在糖尿病合并肝膿腫患者中厭氧菌感染率達(dá)36%～45%，包括脆弱類(lèi)桿菌、微需氧鏈球菌等，而有25%的患者為厭氧菌和需氧菌混合性感染[6]。因此需重視厭氧菌感染聯(lián)合應(yīng)用抗生素。我們?cè)跊](méi)有細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果前，常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物，待培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后以藥敏結(jié)果為準(zhǔn)調(diào)整用藥方案。

3.4 治療

3.4.1 加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療。對(duì)合并糖尿病的感染急性期和圍手術(shù)期，定期血糖、尿糖檢查，持續(xù)靜脈泵推注胰島素，使血糖穩(wěn)定于10 mmol/L以下，最好控制在5.8～9.0 mmol/L。這對(duì)于感染的控制、酮癥酸中毒的預(yù)防、水電解質(zhì)酸堿失衡的糾正至關(guān)重要。對(duì)合并糖尿病的PLA的治療原則是：有效控制血糖，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和膿腔個(gè)體化治療[7]。本組有20例患者合并低蛋白血癥，發(fā)生率達(dá)54.1%，這可能是由于低蛋白血癥使免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體生成減少，從而易發(fā)生肝膿腫。此外，低蛋白血癥可使組織水腫、腹水胸水生成增多，增加肝膿腫危險(xiǎn)性。我們對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)食不足患者均予部分或全量TPN營(yíng)養(yǎng)支持，在保證足夠熱量前提下，輸注白蛋白或血漿以糾正低蛋白血癥。

3.4.2 對(duì)于診斷明確的早期PLA，發(fā)病時(shí)間短，中毒癥狀輕，膿腫直徑＜3 cm及散在的多發(fā)性小膿腫，B超或CT證實(shí)病灶無(wú)明顯液化，可進(jìn)行保守治療。保守治療主要是應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素+甲硝唑或奧硝唑，待細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果后選用更合適的藥物。通常可供選用的抗菌藥物應(yīng)包括三代頭孢類(lèi)加硝咪唑類(lèi)，其次為喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)藥物、林可霉素、卡那霉素等[3]。本組14/37例采用保守治療取得了較好療效，僅2例改用穿刺和（或）置管引流。我們發(fā)現(xiàn)中藥血必凈的足量、聯(lián)合應(yīng)用可取得明顯的抗炎效果?，F(xiàn)代藥理研究證明，血必凈具有改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、提高機(jī)體特異性免疫功能、減少細(xì)胞因子以及炎性介質(zhì)的釋放等作用，對(duì)治療膿毒癥和多器官功能衰竭有很好的療效[8]。

3.4.3 近年來(lái)隨著超聲、CT等影像技術(shù)的發(fā)展，PLA行經(jīng)皮肝穿刺抽膿和（或）置管引流已成為首選的治療方法。B超或CT引導(dǎo)下行穿刺抽膿方法簡(jiǎn)單可靠，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，療效顯著，加之應(yīng)用強(qiáng)效抗生素，使多數(shù)PLA患者得到治愈[9]。本組有20例患者采用本方法，18/20例取得較好效果。我們的體會(huì)是對(duì)直徑＜5 cm的PLA，多可采用穿刺抽膿的方法。對(duì)直徑＞5 cm的則采用穿刺抽膿后置管引流。穿刺抽膿或和置管引流時(shí)機(jī)以患者持續(xù)發(fā)熱，B超或CT膿腫壁邊界較清晰，明確病灶液化者，即CT值＜25 Hu為最佳時(shí)機(jī)。穿刺針選用16～18G套管針，引流管以8～10F PTCD管為首選。術(shù)后需要進(jìn)行引流管沖洗，可常規(guī)應(yīng)用生理鹽水及甲硝唑交替進(jìn)行膿腔沖洗，既可治療感染，又可防止膿液阻塞引流管。近來(lái)有報(bào)導(dǎo)對(duì)直徑＞10 cm的膿腫采用經(jīng)皮穿刺兩點(diǎn)雙管引流術(shù)及采用經(jīng)動(dòng)脈插管留置導(dǎo)管灌注抗生素聯(lián)合經(jīng)皮穿刺肝膿腫置管引流術(shù)[9]。我們認(rèn)為拔管標(biāo)準(zhǔn)必需同時(shí)符合四個(gè)條件：①血象恢復(fù)正常；②體溫連續(xù)3 d或以上正常；③膿液引流量＜15 mL或以下；④臨床癥狀消失，且影像學(xué)（包括B超或CT）提示膿腔縮小至2 cm或消失，且肝功能好轉(zhuǎn)的情況在檢驗(yàn)學(xué)上得到證實(shí)。

3.4.4 肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)。開(kāi)腹的肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)因創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，近年來(lái)其應(yīng)用有下降趨勢(shì)。但下列情況應(yīng)考慮開(kāi)腹手術(shù)：①穿刺引流不暢，膿腫無(wú)明顯縮小，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯改善或進(jìn)行性加重者。②伴有原發(fā)病變需要手術(shù)處理。如膽源性PLA。③膿腫壁厚，保守治療效果差的慢性肝膿腫。④膿腫壁已穿破或估計(jì)有破潰可能者。本組共5例患者采用經(jīng)腹膿腫切開(kāi)引流術(shù)。我們的體會(huì)是切開(kāi)膿腫后，清除壞死組織，術(shù)中以甲硝唑沖洗，修剪附近一帶蒂大網(wǎng)膜填塞于膿腔內(nèi)，并于膿腔底部置雙套管負(fù)壓引流，可控制感染，加速膿腔閉合。如為膽源性肝膿腫，則同時(shí)處理膽道梗阻。

肝葉切除術(shù)有使感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，臨床應(yīng)用較少，我們未采用此方法。此外，近年來(lái)有微創(chuàng)、內(nèi)鏡新技術(shù)方面應(yīng)用于肝膿腫的治療。總之細(xì)菌性肝膿腫的治療方案較多，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采用個(gè)體化的治療方法。

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