錢海峰，李鳳琪，胡春洪

1浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000

2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心，江蘇蘇州 215006

·論 著·

增強磁共振成像與膽胰管成像對胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤良惡性鑒別的比較

錢海峰1，李鳳琪1，胡春洪2

1浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000

2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心，江蘇蘇州 215006

目的比較肝臟容積加速采集增強磁共振成像 (LAVA)掃描和磁共振膽胰管成像 (MRCP)對胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤 (IPMN)的良惡性鑒別診斷價值。方法回顧性分析了經(jīng)病理證實的35例胰腺IPMN患者的磁共振 (MR)資料，所用序列包括 T1WI、T2WI、LAVA增強 MRI和MRCP。將所有患者的MR資料分成增強MRI組 (診斷方法包括T1WI、T2WI和增強MRI)和MRCP組 (診斷方法包括T1WI、T2WI和MRCP)進(jìn)行比較，采用受試者工作特征曲線 (ROC)分析兩組診斷方法對IPMN良惡性鑒別診斷的價值。結(jié)果共確診胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤23例和黏液癌12例，增強MRI組鑒別診斷的準(zhǔn)確度為82．9%(29/35)，高于MRCP組的71．4%(25/35)，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0．068)。增強MRI組診斷方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和ROC曲線下面積 (AUC) 分別為 83．3%、82．6%、71．4% 和 0．850，MRCP組分別為 75．0%、69．6%、52．3% 和 0．723，其中，增強MRI組診斷方法的 AUC明顯高于MRCP組 (P=0．0465)。結(jié)論增強MRI在鑒別診斷IPMN良惡性時較MRCP價值更大。

胰腺;腫瘤，囊性;磁共振膽胰管成像;診斷

Acta Acad Med Sin，2014，36(1)：98-101

隨著空間分辨率和時間分辨率不斷改善，磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)在胰腺病變診斷及鑒別診斷中作用越來越大，尤其是肝臟容積加速采集增強磁共振成像 (liver acquisition with volume acceleration，LAVA)和磁共振膽胰管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技術(shù)的成熟，對胰腺囊性腫瘤的診斷有較高價值［1］。本研究回顧性分析了35例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤 (intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)患者的臨床資料，比較了LAVA增強MR掃描和MRCP對IPMN良惡性鑒別診斷的價值。

資料和方法

資料來源2007年9月至2012年12月在湖州市中心醫(yī)院放射科就診的經(jīng)病理證實為IPMN的患者35例，其中，男27例，女8例，平均年齡 (63．1±8．1)歲 (48～79歲)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性胰腺炎16例，上腹部不適10例，非惡性梗阻性黃疸2例，上腹部疼痛8例，無明顯不適B超體檢發(fā)現(xiàn)9例。

檢查方法采用美國GE公司Signa EXCITE HD 1．5 T超導(dǎo)型磁共振成像儀，所有病例均行T1WI及T2WI壓脂平掃、MRCP及肝臟容積加速采集增強MRI掃描。掃描位置包括軸位、冠狀位。所用序列參數(shù)：FSPGR-T1WI：TR 180 ms、TE 2 ms;T2WI：TR 6000 ms、TE 90 ms;3D-LAVA：TR 3．9 ms、TE 1．8 ms。增強對比劑 Gd-DTPA，劑量為0．1 mmol/kg，速率2 ml/s。采用八通道線圈，層厚4．4 mm，層間隔0 mm，NEX=1，視野 (field of view，F(xiàn)OV)40 cm×38 cm，矩陣512×512。MRCP掃描包括3D和2D-MRCP。3D-MRCP：TR 4615 ms、TE 700 ms，層厚3 mm，NEX=1，矩陣320×256，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，獲得多層連續(xù)薄層圖像，利用MIP進(jìn)行重建;2D-MRCP：TR 1460 ms、TE 1220 ms，層厚40 mm，間隔0 mm，NEX=1，矩陣384×256，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm。

診斷性實驗標(biāo)準(zhǔn)以主胰管最大內(nèi)徑≥6 mm和/或囊性病灶與胰管相交通作為診斷為胰腺IPMN的標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件：主胰管最大內(nèi)徑≥10 mm、主胰管彌漫性擴張而非節(jié)段性擴張、壁結(jié)節(jié)≥3 mm、囊腔≥30 mm，作為診斷惡性依據(jù)。

圖像分組與分析所有MRI資料分成增強MRI組 (診斷方法包括T1WI、T2WI和增強MRI)和MRCP組 (診斷方法包括T1WI、T2WI和MRCP)。圖像判讀由2位高年資醫(yī)師按照盲法分析，即僅提供臨床病史，不提供其他臨床資料及以往影像學(xué)資料。2位醫(yī)師對兩組資料各個病灶的良惡性做出診斷，結(jié)果不一致時經(jīng)協(xié)商取得一致意見，最后按照5分法分別記錄各個病灶：肯定良性為1分，可能良性為2分，無法判斷為3分，可能惡性為4分，肯定惡性為5分。

統(tǒng)計學(xué)處理采用MedCalc醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件，判讀結(jié)果率的比較采用χ2檢驗，比較兩組方法對IPMN良惡性鑒別的價值采用受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析，以曲線下面積 (area under curve，AUC)進(jìn)行評價，比較采用u檢驗;以記1～3分為陰性結(jié)果，4～5分為陽性結(jié)果，計算敏感性、特異性及陽性預(yù)測值;P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

MR檢查結(jié)果35例患者中，病理證實23例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，包括主胰管型13例，分支胰管型6例，混合型4例;12例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌，包括主胰管型6例，分支胰管型1例，混合型5例。增強MRI組診斷方法：32例診斷為IPMN，誤診3例(漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌各1例)，其中良惡性鑒別正確29例 (良性19例，惡性10例)，鑒別錯誤3例 (良性2例，惡性1例)，鑒別診斷準(zhǔn)確度82．9%(29/35);MRCP組診斷方法：均診斷為 IPMN，其中良惡性鑒別正確25例 (良性16例，惡性9例)，鑒別錯誤10例 (良性8例，惡性2例)，鑒別診斷準(zhǔn)確度71．4% (25/35);兩組的鑒別診斷準(zhǔn)確度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0．451，P=0．068)。

ROC曲線分析結(jié)果增強MRI組診斷方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和AUC分別為83．3%、82．6%、71．4%和 0．850，MRCP 組診斷方法分別為 75．0%、69．6%、52．3%和0．723，其中，增強 MRI組的 AUC值明顯大于 MRCP 組 (Z=1．990，P=0．0465)。

討 論

胰腺IPMN僅占胰腺囊性病變的2% ～3%［1］，但隨著多層螺旋CT和MR技術(shù)在胰腺檢查中成熟應(yīng)用，胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率增加了17倍［2］。胰腺IPMN以老年男性多見，好發(fā)年齡為50～70歲，臨床上常以頑固性反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎就診。腫瘤起源于胰腺導(dǎo)管，根據(jù)病變部位分為主胰管型、分支胰管型和混合型，擴張的分支胰管與主胰管相交通，并可見大量黏液和壁結(jié)節(jié)［3］。

MRCP技術(shù)是通過T2權(quán)重很重的重T2WI序列(TE＞500 ms)使水樣結(jié)構(gòu)呈明顯高信號，而實性組織和快速流動的血液呈低信號或無信號，從而達(dá)到顯示含水管腔形態(tài)的目的。MRCP在顯示整個膽道系統(tǒng)和間隔、管壁結(jié)節(jié)方面比內(nèi)窺鏡逆行胰膽管成像 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 和CT 更加有效［4］。Song等［5］研究發(fā)現(xiàn)，MRCP 比 ERCP能更好地顯示囊性擴張的分支，因為大量黏液形成的黏液栓完全阻塞主胰管和側(cè)支時ERCP通常會失敗。MRCP結(jié)合常規(guī)的T1WI和T2WI圖像還可以提供有無惡變的證據(jù)［6］，提示惡性的征象包括主胰管直徑擴張超過10～15 mm和擴張導(dǎo)管內(nèi)存在大充盈缺損。本研究以此作為診斷依據(jù)，診斷為惡性的敏感性為75．0%，特異性為69．7%，準(zhǔn)確度為71．4%，說明MRCP結(jié)合常規(guī)T1WI、T2WI對鑒別IPMN的良惡性是有一定價值的。Irie等［7］發(fā)現(xiàn)，MRCP中出現(xiàn)胰管擴張明顯超過平均值 (超過11 mm，達(dá)20 mm)、主胰管彌漫性擴張、管腔內(nèi)充盈缺損，可提示惡性。但沒有壁結(jié)節(jié)或胰管擴張小于11 mm也不能肯定是良性，本組中有1例IPMN患者僅有主胰管擴張約10 mm，無其他惡性證據(jù)，術(shù)前診斷為良性，術(shù)后證實為低度惡性。范飛等［8］也認(rèn)為腫瘤囊性直徑若＞30 mm，則惡性可能性大。在本研究中也有類似結(jié)果，3例最大囊徑超過30 mm，術(shù)前診斷為惡性，術(shù)后病理證實。需要指出的是，MRCP有時由于膽汁流動失相位或血管壓迫造成假陽性病灶。觀察重建后圖像時容易漏掉3～5 mm的壁結(jié)節(jié)造成假陰性病灶。在本組中，MRCP診斷惡性IPMN的陽性預(yù)測值并不高 (52．3%)，可能與MRCP圖像本身的不完善有關(guān)。

磁共振三維容積內(nèi)插快速擾相GRE增強T1WI序列采用超短TR、TE和較小角度 (10°～15°)的射頻脈沖以及多種快速采集速度，可以實現(xiàn)薄層圖像(2～5 mm)且保持較高的信噪比，同時沒有層間距，提高空間分辨力，有利于小病灶的顯示。已有文獻(xiàn)報道評價MDCT和MRI對胰腺囊性病灶鑒別診斷價值，認(rèn)為MRI更具有優(yōu)勢［9-10］。顧浩［11］比較 MSCT 薄層重建和MRI對鑒別IPMN的良惡性，認(rèn)為兩者提供的信息相仿。Choi等［12］認(rèn)為 MRCP與磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)對鑒別 IPMN良惡性有一定價值，但Sidden等［13］認(rèn)為該研究缺乏特異性。本研究采用MR增強掃描主要觀察囊壁結(jié)節(jié)的強化和導(dǎo)管的擴張程度，在薄層圖像上測量主胰管的最大內(nèi)徑和囊性病灶的囊徑，結(jié)果顯示增強MRI組診斷IPMN的數(shù)量 (32/35)不如MRCP組 (35/35)，說明MRCP在顯示主胰管與分支型胰管囊性病灶的交通存在優(yōu)勢。但增強MRI組在鑒別診斷良惡性總的準(zhǔn)確度明顯高于MRCP組，分析原因可能是：(1)MRCP圖像本身易造成假陽性與假陰性的存在;(2)LAVA技術(shù)在顯示5 mm以下小結(jié)節(jié)病灶方面存在優(yōu)勢。以ROC曲線評價兩者診斷價值時，增強MRI組的ROC AUC明顯大于MRCP組，提示增強MRI組的診斷價值高于MRCP組。

本研究存在以下局限性：(1)IPMN的樣本量較小，缺乏大樣本的統(tǒng)計分析，存在偏倚。(2)對于診斷惡性IPMN依據(jù)國內(nèi)外都有不同標(biāo)準(zhǔn)，故得出敏感性、特異性、陽性預(yù)測值等均有不同結(jié)果，本研究結(jié)果不能與其他結(jié)果做比較。(3)MR檢查時未能適量口服水，對突出于十二指腸腔內(nèi)腫大的大乳頭顯示欠佳，未納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。綜上，本研究結(jié)果顯示，增強MR在鑒別診斷IPMN良惡性時價值更大，準(zhǔn)確度更高。

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Comparison of Enhanced Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in the Differential Diagnosis of Benign and Malignant Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas

QIAN Hai-feng1，LI Feng-qi1，HU Chun-hong2

1Department of Radiology，Huzhou Central Hospital，Huzhou，Zhejiang 313000，China
2Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Soochow，Jiangsu 215006，China

QIAN Hai-feng Tel：0572-2023301，E-mail：qhf0572@163．com;HU Chun-hong Tel：0512-65223637，E-mail：hch5305@163．com

ObjectiveTo compare the value of liver acquisition with volume acceleration(LAVA)and magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)in diagnosing benign and malignant intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMN)of the pancreas．MethodsThe MR findings of 35 IPMN patients confirmed by pathology were analyzed retrospectively，and the sequences included T1WI，T2WI，LAVA，and MRCP．All patients were divided into two groups：the group of MRI enhancement(including T1WI，T2WI，and MRI en-hancement)and the group of MRCP(including T1WI，T2WI，and MRCP)．Two groups were evaluated by the receiver operating characteristic(ROC)curve．ResultsTotally 23 cases of intraductal papillary mucinous tumors and 12 cases of intraductal papillary mucinous carcinomas were diagnosed．Finally，29 cases(29/35)of IPMN were diagnosed correctly in the group of MR enhancement，and 25 cases(25/35)diagnosed correctly in the group of MRCP．The differential diagnostic accuracy of the group of MRI enhancement(82．9%)was higher than that of the group of MRCP(71．4%)，although the difference was not statistically significant(P=0．068)．The sensitivity，specificity，positive predictive value，and the area under the ROC curve(AUC)of the group of MRI enhancement were 83．3%，82．6%，71．4%，and 0．850，and those of the group of MRCP were 75．0%，69．6%，52．3%，and 0．723．The AUC of the group of MRI enhancement was significantly larger than that of the group of MRCP(P=0．0465)．ConclusionMRI enhancement is more valuable than MRCP in the differential diagnosis of benign and malignant IPMN．

pancreas;tumor，cystic;magnetic resonance cholangiopancreatography;diagnosis

錢海峰 電話：0572-2023301，電子郵件：qhf0572@163．com;胡春洪 電話：0512-65223637，電子郵件：hch5305@163．com

R445．2

A

1000-503X(2014)01-0098-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．01．018

2013-05-02)