經(jīng)方臨床應(yīng)用的若干思路與方法

江雙樂(lè)

中醫(yī)臨床主要是運(yùn)用四診的方法采集患者的癥狀與體征情況，進(jìn)而運(yùn)用科學(xué)原理、統(tǒng)計(jì)學(xué)原理進(jìn)行分析患者發(fā)病機(jī)理、確認(rèn)病名、辨出證候、依法選方、并告知患者及其家屬治病需注意的地方，這就是利用辯證論的方法治療患者病情的一般常規(guī)的思路與基本程序。本文主要是以就張仲景用方及現(xiàn)代臨床案例為據(jù)，談?wù)勛髡咴趶膸熀团R床實(shí)踐中應(yīng)用經(jīng)方的若干思路與方法，以饗同仁。

1 抓主癥，對(duì)癥選方

當(dāng)代醫(yī)學(xué)上在研究《傷寒雜病論》的幾例方證時(shí)，經(jīng)常僅將原文中所記述的一系列必見(jiàn)癥狀稱作為主癥，或者是將或見(jiàn)癥狀和非必見(jiàn)的各種癥狀稱作為副癥來(lái)作為方證。而臨證時(shí)的方法則只要是見(jiàn)到若干類似主癥或者主癥狀態(tài)來(lái)對(duì)癥選方，所以臨證時(shí)主抓主癥來(lái)對(duì)癥選方。對(duì)抓主癥進(jìn)行選方的案例主要有以下所述的幾種情況。

1.1病易識(shí)而證難辨，所以抓主癥則可容易對(duì)癥用方 例如：某患者在深秋不慎淋雨，當(dāng)晚則見(jiàn)寒戰(zhàn)而立、頭身疼痛，遂至夜而全身發(fā)熱、無(wú)汗。自服普通的解熱鎮(zhèn)痛之類的藥物，然而雖見(jiàn)患者汗出，但其主要癥狀的寒熱、頭痛、身痛等癥并未去除。此病屬太陽(yáng)無(wú)疑，但若只是簡(jiǎn)單的辨為中風(fēng)證卻行不通，因?yàn)閺钠淦鸩〉陌Y狀來(lái)看確似傷寒??；若由起病而辨為傷寒證狀，卻依然行不通因?yàn)榛颊呖滔掠忠?jiàn)汗出。所以按照《傷寒論》的13條中所云既未言中風(fēng)癥，也未云傷寒證，而在最終確認(rèn)出是太陽(yáng)病的前提下，有是癥即用是方，即有主要癥狀的現(xiàn)象就選用此方來(lái)醫(yī)治[1]。遂對(duì)患者予桂枝湯為原方進(jìn)行醫(yī)治，囑患者務(wù)必啜粥溫復(fù)取汗，服藥一次即見(jiàn)愈。所以，醫(yī)學(xué)界后來(lái)將《傷寒論》的第13條認(rèn)作為對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)癥狀的補(bǔ)充，甚至可以稱作是第12條的重復(fù)定義。通過(guò)此案可見(jiàn)，第13條的內(nèi)容并非專論中風(fēng)的癥狀，乃是敘說(shuō)的是識(shí)病而不必辨證，則需抓主癥而選方，實(shí)指對(duì)癥選方的最佳范例之一，實(shí)際上也是擴(kuò)大了桂枝湯的藥用價(jià)值和使用范圍。

1.2病難斷同時(shí)證難辨，唯一的是依據(jù)主癥來(lái)對(duì)癥用方 例如：某地發(fā)生一起數(shù)十人因意外的吸入了有毒煙霧而中毒的案例，癥狀是胸脘惡心嘔吐、痞滿疼痛，經(jīng)常發(fā)熱，其中嚴(yán)重的患者常常神志昏迷、精神迷糊，對(duì)于此病試用了多方救治而久不見(jiàn)病癥緩解。適逢安徽省的皖南醫(yī)學(xué)院古醫(yī)籍專家尚志鈞教授在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行古醫(yī)病癥治愈方法的游學(xué)講學(xué)，遂邀其參加會(huì)診。然而此類中毒病，中醫(yī)、乃至古醫(yī)書(shū)籍中尚未記載，所有的醫(yī)學(xué)家及醫(yī)生對(duì)頗費(fèi)神思。但尚教授經(jīng)過(guò)詳細(xì)觀察、分類排查，最后因見(jiàn)數(shù)十人的癥狀都幾近相類，擇不加思索的拍手、隨口即云：“嘔吐且發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！绷斫?jīng)過(guò)把脈、問(wèn)心后言之：“主正在心下，長(zhǎng)按之則痛，遂對(duì)脈浮滑者用小陷胸湯而主之?！彼鞂?duì)于數(shù)十人患者用小柴胡湯和小陷胸湯復(fù)合用之。服藥2～3 d，大多康復(fù)。這可謂是不辨病、證，唯據(jù)主癥而對(duì)癥用經(jīng)方的實(shí)例。

1.3依據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)積累，簡(jiǎn)化醫(yī)療辯證程序，可以只通過(guò)幾個(gè)重要癥狀，即可對(duì)癥用方 作者曾經(jīng)在安徽省蕪湖市的中醫(yī)醫(yī)院短期臨診，該院的肝炎Ⅱ號(hào)病癥所用的藥方即為經(jīng)方柴胡和桂枝干所熬成的姜湯。因思本方有：柴芩可以清解肝膽的郁熱、天花粉用于生津止渴、姜桂則可以助脾心之陽(yáng)氣，另外對(duì)于慢性肝炎即肝膽過(guò)于濕熱，心脾已損傷的癥狀，既可利用牡蠣主治軟堅(jiān)散結(jié)的效果，在患者津液不足而存在氣滯血結(jié)的癥狀時(shí)方可使用。臨證用此方時(shí)，總是費(fèi)神思、辨證候，然后選方。隨后因侍診于杭璉老師的診室，每每遇到肝膽疾患之時(shí)，老師往往只憑工作經(jīng)驗(yàn)，只抓患者的口渴、脅肋脹痛、便溏這3個(gè)癥狀進(jìn)行分析最后選用此方。由此而見(jiàn)此方法在行醫(yī)診斷中程序較為簡(jiǎn)潔，且處方迅速，而且其療效甚佳。所以，在對(duì)糖尿病、心臟病、胃腸病等患者進(jìn)行治療時(shí)，也可以嘗試主抓胸脘脅腹痛脹情況、口渴和便溏3癥進(jìn)行辨證和用方。

2 識(shí)病機(jī)，擴(kuò)大應(yīng)用

古代仲景用烏梅丸治愈蛔厥，又用此治久利，即主要是因二者病機(jī)相似：均寒熱錯(cuò)雜而虛實(shí)互見(jiàn)。這一非常規(guī)思路，為經(jīng)方的擴(kuò)大應(yīng)用開(kāi)拓了更廣的途徑。因師杭璉醫(yī)生曾治數(shù)例下肢靜脈炎患者，因其下肢皆有腫脹，依常規(guī)需投入清熱利濕之方，并佐以通絡(luò)利氣之劑，然而其效不顯。遂思該病腫脹之根本為瘀熱互結(jié)所引起，之后改用藥方為桃核承氣湯用之進(jìn)行除熱行瘀開(kāi)結(jié)以治本，并用藥滓裝入布袋蒸熱敷患者，短者10日，長(zhǎng)者月內(nèi)皆愈。桃核承氣湯原治瘀熱互結(jié)下焦，其人如狂，少腹急結(jié)的太陽(yáng)蓄血證，在這里用之治瘀熱結(jié)于下肢的靜脈炎，則是通過(guò)辨識(shí)病機(jī)而擴(kuò)大應(yīng)用的結(jié)果。

3 抓主癥，兼識(shí)病機(jī)

經(jīng)方原適應(yīng)癥狀往往較多，臨證時(shí)不需要等到主要癥狀明顯才用此方，如果出現(xiàn)一至兩個(gè)可以反映患者基本病機(jī)時(shí)即可用之。

如從真武湯原適應(yīng)癥看，有心下悸、頭眩、身顫，振振欲擗地、腹痛、小便不利或利，四肢沉重疼痛、自下利，乃至或嘔、或咳等等。但其病機(jī)皆緣于陽(yáng)虛水泛。臨證只要見(jiàn)到上述一兩個(gè)主癥，求其病機(jī)乃因陽(yáng)氣虛衰，水邪泛溢者，即可用真武湯治愈。另外，由此可見(jiàn)：真武湯主治心力衰竭者；合五味子、細(xì)辛、杏仁等可治呼吸類疾患；小半夏湯可治消化系統(tǒng)類疾患；合五苓散主治泌尿系疾患；合二陳湯可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)類疾患或者內(nèi)耳疾患。

其實(shí)辨主癥不必悉具的思路與方法，古醫(yī)仲景對(duì)此癥早有明示，即《傷寒論》中的第101條所述：“傷寒中風(fēng)，柴胡證，見(jiàn)一證便是?！盵1]

4 從副癥，兼求病本

臨證用方時(shí)，不必懼見(jiàn)主癥，副癥雖言“或見(jiàn)”然可轉(zhuǎn)為“主癥”。所以，抓副癥辨病機(jī)終將峰回路轉(zhuǎn)。

對(duì)于豬苓湯的一般適應(yīng)證，在《傷寒論》中所言為：主癥為小便不利、發(fā)熱、渴欲飲水、脈浮；副癥為或咳或嘔、不得眠，對(duì)主副癥情況的分類合理而清晰，切合實(shí)用[1]。今舉一抓副癥用豬苓湯的案例?；颊邽?7歲的女性，常常間斷性的嘔吐，此癥歷時(shí)3個(gè)月。中醫(yī)會(huì)診見(jiàn)重度消瘦，嘔吐頗作，進(jìn)飲食后則吐飲食，服藥物后則吐藥物，輸液并禁飲食時(shí)會(huì)吐粘液且痰涎，當(dāng)輸液量增大，嘔吐物增多，對(duì)此中西藥皆無(wú)效。而詳詢患者病情，除主癥惡心、嘔吐之外，尚伴有小便尿白濁、口干渴、心煩失眠、脈弦細(xì)數(shù)等副癥。則按水熱邪氣導(dǎo)致上逆犯胃為病機(jī)論治，采用豬苓湯為方。服此方后竟然不再吐，服盡6劑后效果甚佳，即嘔止、煩除、小便復(fù)常，隨后痊愈出院。對(duì)此患者進(jìn)行隨訪5年而未見(jiàn)該病狀復(fù)發(fā)。

經(jīng)方活用的非常規(guī)思路與方法，不止上述四端，由于篇幅有限，僅舉一斑耳。以此體現(xiàn)中醫(yī)臨證用方，圓機(jī)活法，不拘一格的基本思想。

[1] 張機(jī). 傷寒雜病論(桂林古本).南寧: 廣西人民出版社,1980.